中医执业考试内科学考点笔记

内科学考点笔记内科学权重西医内科学这门课程占整个执业医师考试的8%的出题量，约40～50题左右。重点为COPD，肝硬化，心力衰竭，肾小球肾炎。考试大纲呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病★★慢性肺源性心脏病★支气管哮喘★肺炎★原发性支气管肺癌第一单元呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。COPD的病因复杂，至今尚未完全明了。1.吸烟最主要的病因。2.环境污染3.感染因素4.气候5.机体内在因素临床分级与临床表现临床分级Ⅰ级（轻度）：FEV1／FVC＜70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅱ级（中度）：FEV1／FVC＜70%，80%＞FEV1≥50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅲ级（重度）：FEV1／FVC＜70%，50%＞FEV1≥30%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅳ级（极重度）：FEV1／FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1%＜50%预计值，伴呼吸衰竭。临床表现1.症状起病缓慢，病程漫长并逐渐加重。（1）慢性咳嗽随病程发展可终身不愈，晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。（2）咳痰一般为白色黏液或浆液泡沫状痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。（3）气短及呼吸困难为COPD的典型症状。（4）喘息和胸闷（5）其他2.体征早期可无异常，随疾病进展出现：桶状胸，呼吸变浅、频率增快，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。并发症1.慢性呼吸衰竭多由肺部感染诱发，确诊依赖于动脉血气分析，出现缺氧及高碳酸血症的一系列表现。2.自发性气胸为急性并发症。3.慢性肺源性心脏病是COPD的最终结局。实验室检查及其他检查1.肺功能判断气流受限的主要客观指标，对诊断COPD、评估严重程度、疾病进展、预后及对治疗的反应等有重要意义。其中主要指标为第一秒用力呼气容积（FEV1）出现减少，且FEV1／FVC＜70%。2.胸部X线3.胸部CT4.血气分析诊断COPD的主要诊断依据有长期吸烟等高危因素史，结合临床症状、体征及肺功能检查结果等综合确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC＜70%最有助于诊断，并根据FEV1%下降的程度进行严重程度分级。治疗（一）稳定期治疗1.戒烟，脱离污染环境，增强抵抗力。2.支气管扩张药：（1）β2肾上腺素受体激动剂（2）抗胆碱能药（3）茶碱类药3.祛痰药：应用盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦和稀化黏素等。4.糖皮质激素5.长期家庭氧疗6.其他（二）急性加重期治疗1.控制感染细菌感染是导致COPD急性加重最重要的原因，故选用敏感抗生素是极为重要的治疗措施。2.扩张支气管3.控制性氧疗4.应用糖皮质激素5.其他经典例题COPD最主要的病因是（）A.过敏因素B.环境污染C.气候因素D.真菌感染E.长期吸烟慢性肺源性心脏病指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭的心脏病。病因支气管、肺疾病严重的胸廓畸形肺血管疾病神经肌肉疾病发病机制一、肺动脉高压肺血管器质性改变肺血管功能性改变肺血管重建血容量增多和血液粘稠度增加二、右心功能的改变临床表现一、肺、心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺部原发疾病表现1.长期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。2.肺气肿体征。3.肺或支气管病变，肺部干、湿啰音。（二）肺动脉高压和右心室肥大体征二、肺、心功能失代偿期（急性加重期）（一）呼吸衰竭1.低氧血症胸闷、心悸、心率增快和紫绀，严重者头晕痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。2.高碳酸血症头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间思睡。重症幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。（二）心力衰竭右心衰为主。并发症一、肺性脑病二、酸碱平衡失调及电解质紊乱三、心律失常四、休克五、消化道出血六、其他功能性肾功能衰竭弥散性血管内凝血鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）原发性心肌病治疗一、急性加重期（一）控制呼吸道感染（二）改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭（三）控制心力衰竭1.利尿剂2.强心剂3.血管扩张剂的应用（四）控制心律失常（五）糖皮质激素的应用（六）降低血粘度（七）并发症的处理经典例题慢性肺心病患者，近1周来病情加重，痰稠不易咳出，嗜睡，神志恍惚，发绀，双肺可闻及湿性啰音。血常规：WBC13.5×109/L，N85%，尿蛋白﹙+﹚，显微镜下，WBC0～3个/HP，大便隐血试验﹙+﹚。为明确诊断首要的检查是A.胸部X线B.血气分析C.痰培养D.心电图E.CT女性，70岁。反复咳嗽、咯痰伴喘息30年。诊断为慢性阻塞性肺疾病。一周前受凉后咳嗽加重，大量黏稠黄痰，无力咳出。近两天失眠。一天前自服地西泮5mg，次晨呼之不应。查体：昏睡，呼吸24次/分，口唇发绀，球结膜水肿。双肺散在湿性啰音及哮鸣音。此患者目前最可能出现以下哪种情况A.地西泮中毒B.肺性脑病C.脑血管意外D.糖尿病酮症酸中毒E.以上均正确支气管哮喘肥大细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性变态反应性炎症性疾病。气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。临床以反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和/或清晨发作。变态反应学说气道炎症学说神经-受体失衡学说其他机制临床表现典型反复发作性的呼气性呼吸困难非典型发作性胸闷或顽固性咳嗽，以顽固性咳嗽为唯一的表现，无喘息症状者称“咳嗽变异性哮喘”。诊断根据病史、症状、体征、肺功能试验及有关的实验室检查，尤其是“三性”，即喘息症状反复发作性，发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性。鉴别诊断心源性哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管肺癌哮喘急性发作治疗1.氧疗与辅助通气2.β2受体激动剂3.氨茶碱4.抗胆碱药5.糖皮质激素经典例题哮喘急性发作患者出现神志障碍，以下检查项目首选哪一项A.血清K+、Na+、Cl-B.血糖C.动脉血气分析D.过敏原皮试E.血常规肺炎包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质急性炎症。病因分类感染性肺炎理化性肺炎如放射线、药物、毒气等；变态反应性肺炎如过敏性肺炎等。肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌引起的急性肺部感染病理改变主要为肺实变临床特征为突然发病，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰、呼吸困难和肺实变体征。并发症感染性休克胸膜炎及脓胸心肌炎脑膜炎鉴别诊断肺结核支气管肺癌急性肺脓肿感染性休克的治疗一般处理补充血容量纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱糖皮质激素的应用血管活性药物的应用控制感染防治心肾功能不全经典例题男，25岁，平素体健。4天前淋雨，2天前突然高热40℃，伴寒战，咳铁锈色痰伴呼吸困难，胸片示右下肺近心缘处大片密度均匀的实变影，查体口周存在疱疹。本患者最可能的诊断A.结核性胸膜炎B.支原体肺炎C.上呼吸道感染D.肺炎链球菌肺炎E.克雷伯杆菌肺炎原发性支气管肺癌原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤，发病与吸烟及环境污染等因素有关。病因和发病机制吸烟空气污染职业性致肺癌因素其他病理和分类一、按解剖学部位分类（一）中央型肺癌（二）周围型肺癌二、按组织学分类（一）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）（二）腺癌（三）大细胞癌（四）小细胞肺癌临床表现原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌远处转移引起的症状其他的肺外表现实验室及其他检查影像学检查痰脱落细胞检查纤维支气管镜检查治疗手术经典例题反复发作的同一部位的肺炎患者应注意（）的可能。A.肺结核B.哮喘C.肺癌D.慢性支气管炎E.支气管扩张男，62岁。干咳痰血右胸痛14天，胸片右下肺块影，痰中找到癌细胞。为了制定治疗方案，最需要明确的是哪一项A.肺功能B.血常规C.营养状况D.肺癌组织学类型和分期E.肝功能第二单元循环系统疾病考试大纲循环系统疾病心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭★★心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常★心脏瓣膜病★原发性高血压★冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心肌梗死解剖心力衰竭一、基本病因及诱因1.基本病因（1）前负荷过重——“不缺血”①关闭不全—二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全②缺损—房间隔缺损、室间隔缺损、动静脉瘘、动脉导管未闭③循环血量增加—甲亢、慢性贫血（2）后负荷增加①门窄—主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄②高压—体循环高压（高血压）、肺动脉高压（3）心肌收缩力减弱2.诱因（1）感染—最常见（2）心律失常—房颤（3）治疗不当—洋地黄用量不当、输液过快过多考题例证1.最可能引起左心室前负荷增加的是A.二尖瓣狭窄B.肺动脉瓣狭窄C.主动脉瓣关闭不全D.主动脉瓣狭窄E.体循环动脉高压2.心力衰竭诱发因素中一般最常见的为A.有效循环血容量增加B.心律失常C.过度劳累或情绪激动D.严重贫血或大出血E.感染二、心衰的类型左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭三、病理生理心室重构——增加死亡率-ACEI心室反应性肥大和扩张心肌细胞和细胞外基质的组成发生变化当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退四、心功能分级Killp分级Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音范围小于1/2肺野。Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野。Ⅳ级：休克NYHA分级Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起症状。Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。一般体力活动引起症状。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制，小于一般体力活动即可出现症状。Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有症状。考题例证男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为A.NYHA分级Ⅲ级B.NYHA分级Ⅳ级C.NYHA分级Ⅱ级D.Killip分级Ⅱ级E.Killip分级Ⅲ级慢性心力衰竭左心衰——肺循环瘀血症状：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸体征：两肺底闻及湿啰音，舒张期奔马律右心衰——体循环瘀血症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多体征：下垂部位对称性可凹性水肿（毛细血管血压增高）颈静脉怒张、肝大压痛肝颈静脉返流征（＋）考题例证1.单纯左心衰竭的典型体征是A.下垂性对称性水肿B.肝颈静脉回流征阳性C.双肺底闻及湿罗音D.胸腔积液E.颈静脉怒张鉴别诊断：1.心源性哮喘与支气管哮喘2.心包积液、缩窄性心包炎治疗（一）治疗原则和目的防止和延缓心力衰竭的发生，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率。（二）治疗措施1.病因治疗（1）治疗原发病如冠心病、心肌炎、心肌病等。（2）消除诱因包括及时有效控制肺部感染，避免过多过快补液，避免洋地黄中毒等。2.一般治疗（1）休息，监测体重。（2）控制钠盐摄入。3.药物治疗（1）利尿剂。常用利尿剂有：①噻嗪类利尿剂；②袢利尿剂；③保钾利尿剂。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。（3）β受体阻滞剂。（4）正性肌力药。（5）血管扩张药物适用于中、重度慢性心力衰竭。4.舒张性心力衰竭的治疗（1）药物治疗。（2）维持窦性心律。（3）对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。（4）在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。5.“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗“顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心力衰竭不见好转，甚至还有进展者：（1）积极治疗原发病。（2）调整心力衰竭用药，联合应用强效利尿剂、血管扩张制剂及正性肌力药物等。（3）对高度顽固水肿也可使用血液滤过或超滤。（4）扩张型心肌病伴有QRS波增宽＞120ms的心力衰竭患者，可实施心脏再同步化治疗。（5）对不可逆的心力衰竭患者可考虑心脏移植。急性心力衰竭病因——急性心肌梗死及其并发症临床表现：①突发严重呼吸困难②咯粉红色泡沫痰③双肺满布湿罗音和哮鸣音治疗措施坐位，双腿下垂，高