心脏起搏器安置方法及术中测试

1心脏起搏器安置方法及术中测试湖南省人民医院心内科张翼2起搏器植入步骤•选择静脉途径•导线安置和参数测试•起搏器的埋置•术后处理3起搏器手术的静脉途径选择•头静脉•锁骨下静脉•颈内与颈外静脉4有关静脉解剖锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌肺5头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖头静脉锁骨下静脉颈内静脉6静脉选择目前：头静脉优点：1.手术操作安全2.几乎无并发症3.无远期导线断裂4.靠近起搏器囊袋789静脉选择锁骨下静脉优点：1.技术熟练者可以很容易插入导线2.DDD起搏時的导线径路缺点：1.手术时有一定并发症血肿、气栓、气胸等2.远期有导线断裂可能3.局部感染时处理困难其它:颈外、颈內静脉10111213141516锁骨下静脉撕开鞘•需与导线粗细匹配；•熟知使用方法；1718钢丝进入下腔静脉19202122双腔植入时如何选择手术静脉？头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。锁骨下静脉同时放入两根导线锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线2324252627导线的安置及参数测试-心室导线直接进入法：要求引导钢丝有一定的硬度及弹性。钢丝末端做成10°～20°的弧度，当电极位于右心房三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向脊柱侧稍使推力电极即可随血流进入右心室。图1将直引导丝做成10°～20°的弧度注：为了便于心内膜电极经上腔静脉和通过三尖瓣进入右心室，可将直引导丝之尖端做成10°～20°图2电极导管尖端位于右房三尖瓣开口上方图3稍加推力电极随血流进入右心室图2电极进入右心室心尖部28导线的安置及参数测试-心室导线电极后退法:①应用电极后退法时,电极必须具有足够的柔性而易于弯曲成襻。②当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房侧壁使成弧形，缓缓后撤指引钢丝，同时向前推进无指引钢丝的电极导管使其形成襻，继续向前送入电极导管，使形成的襻随血流经三尖瓣进入右心室而电极导管尖端仍留在心房内。③当电极导管襻已充分进入右室后，缓缓将指引钢丝向电极导管送入，同时向外牵拉电极导管，当指引钢丝进入电极导管末端时即可固定在右室心尖部。29导线的安置及参数测试-心室导线图1将电极导管尖端顶住心房侧壁使成弧形图2后撤部分指引钢丝，无指引钢丝部分电极导管在心房中形成襻图3将电极导管襻送入右心室，其尖端仍留在右房内图4将指引钢丝缓缓送入电极内，使电极导管变直图5边送入指引钢丝边牵拉电极导管，使襻逐渐缩小图6电极导管尖端固定于右室心尖部30心室导线的放置3132333435•感知度(R波)5mv•电压阈值：1.0V(脉宽在0.5ms左右)•阻抗：300–1500ohm•膈肌刺激试验10V导线的安置及参数测试-心室导线36导线的安置及参数测试-心室导线电压阈值-电流阈值-阻抗高低-可能情况导线系统有不完全断裂，接触不良导线绝缘破裂心内膜病变，纤维化37导线的安置及参数测试-心室导线起搏状态下測定I，II，III，V1导联心电图。10V刺激-膈肌刺激试验。给导线适当张力，观察咳嗽、深呼吸(ROA)。导线静脉切口端行三圈結扎。巨大右房、右室者，需用螺旋电极导线。TIPS：38导线的安置及参数测试-心房导线应用“J”形被动固定电极进行心房起搏39404142434445导线的安置及参数测试-心房导线应用“J”形被动固定电极进行心房起搏首先将直引导钢丝插入电极内，使“J”形电极之末端变直以便送入静脉内。当电极进入右心房下部三尖瓣上方时将引导钢丝后撤4-5cm，电极末端自然恢复“J”形。此时在X线透视下旋转电极使其末端指向前方（胸骨侧），再稍向后撤电极其“J”形部分即可钩入右心耳内。最后撤出引导钢丝电极留置于心耳内。注意：心房电极必须嵌入心耳的肌小梁之间才能稳定的固定。46导线的安置及参数测试-心房导线图1带有直引导钢丝的“J”形电极位于三尖瓣开口上方心房内图2后撤引导钢丝，电极末端恢复“J”形，在X线透视下将电极头端钩入心耳内图3最后撤出引导钢丝电极留置于心耳内图4“J”形电极嵌入在心耳肌小梁内47•感知度(P波)2mv•电压阈值：1.5V(脉宽在0.5ms左右)•阻抗：300–1500ohm导线的安置及参数测试-心房导线48导线的安置及参数测试-心房导线导线定位好的标志：•电极头随心房收縮或心房起搏呈左右摆动，导线转动一定方向，电极导线头无移动，吸气时电极导线头部随膈肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(侧位)，深呼吸及咳嗽时电极导线头不移动，心房腔內心电图P-R段抬高，心房感知大于2mV，起搏阈值小于1.5V，阻抗在300至1500欧姆之间。给适当张力十分重要！结扎导线十分重要！49心房电极放置部位50导线的安置及参数测试-心房导线螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。普通心室导线可以代替J形电极。在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响TIPS：51双腔电极导线位置X线象52X线影像评价起搏导线的放置位置5354双腔起搏器植入过程影片演示55起搏器的埋置采用一个或两个切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。电极导线埋在起搏器后面5657585960起搏器的埋置TIPS：图1带有袢的三道凹槽固定套管图2应用三道凹槽将三道凹槽的固定套管固定于电极导线和筋膜图3应用二道凹槽将三道凹槽的固定套管固定于电极导线和筋膜图4不要过紧地固定结扎线，也不要把结扎线直接扎在电极导线体上图5旋转脉冲发生器时，较为松弛地缠绕额外的电极导线，并将其置于脉冲发生器的下面图6不要盘卷电极体61手术后处理局部沙袋压迫6h抗菌素短期运用次日伤口换药，7-8日拆线次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动与植入手术有关的并发症•气胸和血气胸•囊袋血肿•误穿锁骨下动脉和误置电极导线于左心室•皮下气肿•心律失常63与组织损伤和炎症反应有关的并发症•囊袋伤口破裂•囊袋皮肤坏死•囊袋感染与电极导线有关的并发症•心肌穿孔•电极导线损坏•静脉血栓栓塞和闭塞•心外肌肉收缩•电极移位•电极导线感染与起搏器有关的并发症•起搏器的移位•电池提前耗竭•起搏器感知障碍•起搏器奔放•起搏器介导性心动过速(PMT)•起搏综合征66RVOT间隔部起搏•右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下部•以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁67高位流出道低位流出道模拟的AP位显示高位流出道电极位置(Lieberman)模拟的AP位显示低位流出道电极位置(Lieberman)在决定高或是低位置是，RAO影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)位点定义:右心室–影像学68位点定义:右心室–影像学模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置(Lieberman)模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置(Lieberman)为了区分室间隔和游离壁，LAO40影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)流出道室间隔流出道游离壁69选择部位起搏的工具和植入技巧CapSureFixNovus5076产品特色小体积,植入简便6FLeadBody激素电极降低阈值Tip-ring10mm避免远场感知MED-4719内绝缘层抗挤压方便固定容易操纵螺旋头分离式旋出标记X线下影象清晰70CapSureFixNovus5076主动电极的优势•美敦力第一个发明了可伸缩的螺旋电极导线•CapSureFixNovus5076是第一个全球销量突破100万根的电极导线产品，再一次证明了美敦力电极导线使用的安全性、有效性和易操控性•可以植入心脏的任何部位（包括心房游离壁、心耳、房间隔、右室流出道）•减少电极脱位率，避免被动电极的远期阈值的不稳定•尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返流的患者•5076分离式旋出标记，X线下影象清晰71CapSureFixNovus5076主动电极的优势•美敦力独有的多中心，前瞻性的电极导线长期跟踪研究到目前为止时间已超20年•5076心房导线在长达57个月的随访期内的存活率高达99.3%，5076心室在54个月存活率高达99.3%72CapSureFixNovus5076美敦力推荐的植入操作步骤•1、准备7F撕开鞘•2、打开包装，先在体外操作熟悉，再入体内（了解旋转圈数及手感，8圈）•3、导线到位后，先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，测阈值（1.5v@0.4ms，阻抗300~1500）•4、X线透视下旋入，顺时针旋转不超过20圈，观察到gap分开（可通过不同影像位置）•5、再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋入时阈值）•6、缓慢抽出Stylet，观察导线头端是否固定•7、若不符合要求，X线下逆时针旋转直至gap消失，完全回缩，重新调整至理想部位73CapSureFixNovus50761.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？术中常见问题74CapSureFixNovus50761.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？术中常见问题解答1-4答案1答案2答案3-对于初用者来说，定位后，先测试，再旋入；-若在不同位置不断旋入旋出，可能引起多片心肌水肿，不利于数据测试；C:\E_USER\PDT\leads\5076\compar.mov答案475CapSureFixNovus50765.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？答案5：7F撕开鞘，螺旋伸出1.8mm；答案6：包装盒内5根Stylet（钢丝），其中有二根不同J型曲度钢丝；答案7：-由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此300-1000Ω常见；-若阈值不理想，，过5-10分钟再测，多数可以下降；-避免在同一部位反复旋入旋出，造成穿孔和心肌损伤；术中常见问题解答5-776美敦力5318分析仪及术中参数测试PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PULSEWIDTHMEASUREPAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC5318TemporaryPacemaker/ImplantTool®1.501180模式AAI,AOO,VVI,VOO频率30-200/min感知0.5-20mv输出振幅0.1-10v测量阻抗范围200-4000ohms脉宽0.06-2.0ms不应期250ms空白期起搏:125ms,感知:75ms高21.1cm宽8.1cm厚3.6cm重量510gm(连电池)电池类型标准9v碱性电池寿命14天(典型)771.起搏感知发光二极管2.锁定/解锁键3.锁定指示符4.频率旋钮5.输出旋鈕6.感知度旋钮7.脉宽旋钮8.脉宽显示键9.电极阻抗测试键10.暂停键11.开机键12.关机键13.紧急起搏键14.下部屏幕15.感知度图解表16.输出电压图解表17.上部屏幕18.频率图解表19.电池指示灯PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC5318TemporaryPacemaker/ImplantTool®1.501180PULSEWIDTHMEASURE19181615173123456789101112131478