基本公卫-肺结核患者健康管理服务规范

肺结核患者健康管理服务规范济宁市结核病防治所杨效玺前言•结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染性疾病，是我国重点控制的重大传染病之一。结核病已成为严重危害人类健康和社会经济发展的重大公共卫生和社会问题。全球疫情•2015年WHO年报估算全球共有960万结核病新发病例，其中男性540万，女性320万，儿童100万，发病率为133/10万。估算约有120万新的TB/HIV双重感染的患者（约占全球病例总数的12%），其中非洲区占将近3/4。估算病例数估计死亡数2015年WHO估算全球共有150万人因结核病死亡，死亡率为16/10万，其中39万为HIV阳性的患者。估算儿童死亡数为13.6万（9%），妇女结核病的死亡数为48万（32%）。结核病是传染病中的首位死因。9百60万男性540万，女性320万，儿童100万，发病率为133/10万480,000所有形式的结核病Multidrug-resistantTBHIV-associatedTB1百20万(12%)结核病流行现状2014年全球结核病负担210,000其中39万为HIV阳性的患者发病结核病年发病数100万，发病率78/10万。患病15岁及以上人群中，活动性肺结核患病人数499万，患病率459/10万；涂阳肺结核患病人数72万，患病率66/10万；菌阳肺结核患病人数129万，患病率119/10万。死亡结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万；肺结核年死亡人数5.2万，死亡率3.9/10万。特殊人群结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约2万；每年新发耐多药肺结核（MDR-TB）患者约10万人。占8.3%。一、2010年全国结核病疫情情况类别患者分类率(1/10万)2000年与1990年比较*2010年与2000年比较*1990年2000年2010年下降幅度(%)年递降率(%)下降幅度(%)年递降率(%)患病#活动性肺结核52336745942.65.41.50.2涂阳肺结核1341226627.63.260.99菌阳肺结核17716011929.93.644.95.8死亡结核病20.49.84.1527.158.28.3肺结核19.18.83.953.97.555.77.8二、1990-2010年患病率、死亡率及其趋势.72015年WHO年度报告估算结核病发病情况•中国是全球22个结核病高负担国家之一•中国发病数占22个高负担国家的12%，占西太区的58%，占全球的10.0%，•印度、印度尼西亚、中国估算的发病数分别居全球的第一、二、三位，分别为220万（占23%）、100万（占10%）和93万（占10%）中国发病率居22个高负担国家的第21位，发病数居第3位发病率（1/10万)发病数(万)中国68（78）93（100）高负担176800西太区87160全球133960•人群感染率高，感染基数大–2000年全国第四次流行病学抽样调查中，采用世界卫生组织提供的结核病菌素试剂（PPD-RT23）进行皮肤试验，人群结核菌素试验平均硬结≥6毫米为44.5%,≥10毫米为28.3%•估算中国结核病死亡率为2.8/10万，死亡数为3.8万2014年不同人群、性别、年龄肺结核报告发病数（率）不同职业构成比（%）不同年龄发病率（1/10万）老年人疫情情况•2010年全国结核病流行病学调查数据显示无论是活动性肺结核，还是涂阳、菌阳肺结核患病率均呈现出随年龄增长有逐渐上升的趋势，60岁及以上老年肺结核患者占15岁以上全人群患病人数的48.8%，发病高峰均出现在65岁之后；活动性肺结核患者与涂阳肺结核患者中无症状比例均比2000年流调有较大的提高，60岁及以上老年患者中无症状者比例达39.8%，有症状者未就诊的比例超过53.7%。此外，同时进行的结核病知识知晓率调查显示，我国结核病防治知识知晓率水平呈现随年龄增加而递减的趋势，60岁及以上老年人的知晓率最低，仅为47.2%。（全民知晓率57.0%）糖尿病人中结核病疫情•糖尿病与肺结核已结成“秦晋之好”。糖尿病病人由于体内代谢紊乱，免疫功能，即主要是体液免疫和细胞免疫差，血液循环障碍，导致机体杀菌和抑菌能力降低，容易招致结核杆菌、化脓性杆菌、真菌及某些病毒的感染，可引起呼吸系统、泌尿系统、消化系统和皮肤黏膜的各种感染。•而结核病则是糖尿病病人最易感染的疾病，尤其是肺结核。多数病人是先有糖尿病后有肺结核，其特点为发病急、病情重、进展快。结核病灶多为渗出性干酪样坏死，容易形成空洞和自发气胸，并可表现出发热、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、乏力等症状。由于结核可加重糖尿病，使糖尿病控制不佳，反过来糖尿病又影响结核，使结核也不易治愈，即使暂时治愈也易复发。•根据多数文献资料提示，糖尿病病人的结核病患病率比普通人群的结核病患病率高4～8倍。两病并存时，糖尿病先于肺结核者占3/4，两病同时发现者占1/4，而肺结核先于糖尿病者只占少数。1822年发明痰涂片显微镜检查技术诊断工具1943-1970年发现一线抗结核病治疗药物治疗疫苗20世纪20年代研发卡介苗•结核病预防、诊疗手段和技术不足目前，大多数用于结核病控制的工具都已过时且无法彻底消除结核病结核病控制策略与措施2015年后全球结核病预防、关怀和控制策略目标2015后的结核病控制目标和指标目标:终止结核病2035目标1结核病死亡率降低95%（相比2015年）目标2结核病发病率10/10万(相比2015年)目标3没有由于结核病造成灾难性支出的家庭目标:到2035年死亡率降低95%，发病率降低90%（≤10/10万）2015年后全球结核病策略：提议的支柱和组成部分结核病管理办法基本公共卫生项目-结核病肺结核患者健康管理服务规范•一、服务对象•辖区内确诊的肺结核患者。•二、服务内容•（一）筛查及推介转诊•对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。•（二）第一次入户随访•乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：•（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。•（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。•（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。•（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。•若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。•（三）督导服药和随访管理•1.督导服药•（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。•（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。•2.随访评估•对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。•（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。•（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。•3.分类干预•（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。•（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。•（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。•（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。•（四）结案评估•当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。·填写“双向转诊单”·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图图2肺结核患者第一次入户随访流程图·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图1.检查有无危急情况·患者是否有意识改变？·是否有呼吸困难？·是否有紫绀？·是否咯血？·心悸气急吗？·胸痛胸闷吗？·刺激性的干咳吗？·出现少尿无尿吗？·是否有严重的皮疹？·是否视物模糊？·是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状及用药史·评估并记录最近一次各项检查结果·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒·评估患者服药情况出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药立即通知上级机构并转诊，2周内随访对患者强化健康教育·告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊·出现哪些异常时应立即就诊·填写随访服务记录表根据评估结果进行分类干预无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重好转四、服务要求•（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。•（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。•（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。•（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。•（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、考核指标•（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。•（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。•规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。•填表说明•1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。•2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。•3.患者类型