录像病例讨论

录像病例讨论四川大学华西医院神经内科赵璧商慧芳病例描述基本资料及病史•患者，29岁，女性，汉族。•因“行走困难5年伴构音障碍3年”入院。•病程慢性进展。•5年前患者出现双下肢强直僵硬，行走及下蹲困难。•4年前患者出现注意力不集中、情绪不稳定。•3年前患者出现言语含糊，饮水呛咳，吞咽困难。•2年前患者已无法独立行走，双上肢及躯干亦出现僵硬强直，动作明显变慢。•1年前患者反应迟钝及构音障碍进一步加重，记忆力及计算力均明显下降。•上述症状进行性加重，为进一步明确诊疗，收入四川大学华西医院神经内科。神经查体•认知减退•构音障碍•饮水呛咳•吞咽困难•口下颌、颈部、双上肢、双下肢可见肌张力障碍•帕金森综合征（肌张力增高，运动迟缓，面部表情减少）•四肢呈痉挛状态（双下肢较双下肢更为严重）•双足内翻•双侧Hoffmann征、Babinski征均呈（+）既往史及家族史•既往史：•既往体健；•病前体格发育、智能发育正常。•家族史：•父母为近亲结婚（姨表兄妹关系）；•父母均体健；•二妹有类似症状，但程度较轻；•三妹正常。患者运动障碍录像面部表情减少，双足呈肌张力障碍性姿势，构音障碍；斜颈，口下颌肌张力障碍；双足内翻，双下肢呈痉挛状态，双下肢运动迟缓；转身困难，动作缓慢；行走时，双下肢呈痉挛步态，双下肢可见肌张力障碍，双上肢亦可见肌张力障碍。患者二妹运动障碍录像实验室检查•血常规、红细胞形态、肝功、肾功、电解质、尿粪常规、凝血功能、肿瘤标志物、抗“O”、血沉、C反应蛋白、细胞及体液免疫、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、糖化血红蛋白A1c、输血前全套、血轻链、尿轻链、血清蛋白电泳、免疫固定电泳检查，均未见异常。•血糖、血脂、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体检查，均未见异常。•血清铁蛋白水平、血清铁水平、血浆铜蓝蛋白水平、血清铜水平检查，均未见异常。•心电图、胸部CT扫描、腹部彩超、甲状腺彩超、腹部及女性生殖系统彩超检查，均未见异常。•腰椎穿刺脑脊液检查，未见异常。•肌电图及神经传导检查，均未见异常。•MMSE评分：10分。患者脑部MRI影像学检查T2像SWI像T1像T2像、SWI像见苍白球铁沉积，呈低信号；但未见虎眼征。尾状核、壳核、丘脑，均未见铁沉积。白质信号未见异常。患者脑部MRI影像学检查T2像SWI像T1像T2像、SWI像见黑质铁沉积，呈低信号。T1像见黑质呈等信号，未呈高信号。患者脑部MRI影像学检查矢状位冠状位脑干相对丰满，小脑轻度萎缩。白质未见明显异常信号。患者二妹脑部MRI影像学检查T2像SWI像T1像T2像、SWI像见苍白球铁沉积，呈低信号；但未见虎眼征。尾状核、壳核、丘脑，均未见铁沉积。白质信号未见异常。患者二妹脑部MRI影像学检查T2像SWI像T1像T2像、SWI像见黑质铁沉积，呈低信号。T1像见黑质呈等信号，未呈高信号。患者二妹脑部MRI影像学检查矢状位冠状位脑干相对丰满，小脑轻度萎缩。白质未见明显异常信号。定位：锥体外系、锥体系、皮层定性：遗传变性疾病诊断：？？？讨论时间神经变性伴脑部铁沉积病（NBIA）•神经变性伴脑部铁沉积病（neurodegenerationwithbrainironaccumulation,NBIA），是一组以明显的锥体外系运动障碍、认知减退、基底节区特征性的铁沉积为特点的神经变性疾病群。•各NBIA亚型在临床方面的共同点，是均表现为运动障碍、并都呈现出神经变性疾病的病程。•各NBIA亚型在影像方面的共同点，是苍白球均可见铁沉积，于T2像上呈低信号。•NBIA的诊断，是基于代表性的临床特点、以及MRI影像学证实苍白球存在铁沉积而做出的。GregoryA,etal.NeurodegenerationwithBrainIronAccumulationDisordersOverview.GeneReviews®2013Feb28[updated2014Apr24].神经变性伴脑部铁沉积病（NBIA）•最近，随着一些致病基因的发现，许多新的NBIA亚型，被陆续发现和报道。•但目前仍有一部分NBIA患者的潜在致病基因尚未被明确，这些患者被称为“原发性神经变性伴脑部铁沉积病（idiopathicNBIA）”。•目前致病基因已被确定的NBIA亚型，共有9种。GregoryA,etal.NeurodegenerationwithBrainIronAccumulationDisordersOverview.GeneReviews®2013Feb28[updated2014Apr24].目前已知的9种NBIA亚型及其致病基因9种NBIA亚型致病基因遗传方式发现年份泛酸激酶相关性神经变性（pantothenatekinase-associatedneurodegeneration,PKAN）PANK2AR2001磷脂酶相关性神经变性（phospholipase-associatedneurodegeneration,PLAN）PLA2G6AR2006线粒体膜蛋白相关性神经变性（mitochondrialmembraneprotein-associatedneurodegeneration,MPAN）C19orf12AR2011儿童静止性脑病伴成人神经变性（staticencephalopathyofchildhoodwithneurodegenerationinadulthood,SENDA）WDR45XLD2012脂肪酸羟化酶相关性神经变性（fattyacidhydroxylase-associatedneurodegeneration,FAHN）FA2HAR2010Kufor-Rakeb综合征（Kufor-Rakebsyndrome,KRS）ATP13A2AR2010神经铁蛋白病（neuroferritinopathy,NFT）FTLAD2001无铜蓝蛋白血症（aceruloplasminemia,ACP）CPAR1987Woodhouse-Sakati综合征（Woodhouse-Sakatisyndrome,WSS）C2orf37AR2008GregoryA,etal.NeurodegenerationwithBrainIronAccumulationDisordersOverview.GeneReviews®2013Feb28[updated2014Apr24].各种NBIA亚型的鉴别诊断思路•尽管所有NBIA亚型患者，苍白球均可见铁沉积；但在其它合并的影像学表现方面，却各有不同。•各种NBIA亚型MRI表现方面的不同之处，以及某些NBIA亚型所具有的独特的临床表现，有助于对NBIA的各种亚型加以鉴别，并有助于做出最终诊断。KruerMC,etal.Neuroimagingfeaturesofneurodegenerationwithbrainironaccumulation.AJNRAmJNeuroradiol.2012;33(3):407-414.Woodhouse-Sakati综合征（WSS）•（B）：苍白球于T2像上可见铁沉积，呈低信号•（A、C）：室周白质于T2像上呈广泛的融合状高信号病灶，是WSS的典型影像学特点•鉴别诊断要点：T2像白质呈广泛的融合状高信号+脱发，多个内分泌腺功能异常（糖尿病、低促性腺激素性腺功能减退症）KruerMC,etal.Neuroimagingfeaturesofneurodegenerationwithbrainironaccumulation.AJNRAmJNeuroradiol.2012;33(3):407-414.磷脂酶相关性神经变性（PLAN）•（A、B）：苍白球、黑质于SWI像和T2像上可见铁沉积，呈低信号•（C）：白质于FLAIR像上呈融合状高信号病灶•（D）：小脑明显萎缩，是PLAN的常见影像学特点，且通常于铁沉积出现之前即可出现•鉴别诊断要点：T2像白质呈融合状高信号+小脑萎缩+周围神经病变KruerMC,etal.Neuroimagingfeaturesofneurodegenerationwithbrainironaccumulation.AJNRAmJNeuroradiol.2012;33(3):407-414.脂肪酸羟化酶相关性神经变性（FAHN）•（A、B）：苍白球、黑质于T2像和SWI像上可见铁沉积，呈低信号•（C）：皮质下白质和室周白质于T2像上呈融合状高信号病灶•（D）：小脑及脑干明显萎缩，是FAHN的常见影像学特点•鉴别诊断要点：T2像白质呈融合状高信号+小脑萎缩+脑干萎缩KruerMC,etal.Neuroimagingfeaturesofneurodegenerationwithbrainironaccumulation.AJNRAmJNeuroradiol.2012;33(3):407-414.神经铁蛋白病（NFT）•（A）：尾状核、壳核、丘脑、苍白球于T2像上可见铁沉积，呈斑片状低信号•（B）：在壳核、苍白球的T2像低信号病灶内、更靠近外侧份处，见一不对称、轮廓不规则的高信号病灶——“囊状空洞征（cysticcavitation）”•鉴别诊断要点：T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号+T2像低信号内可出现T2像高信号（“囊状空洞征”）+血清铁蛋白水平降低KruerMC,etal.Neuroimagingfeaturesofneurodegenerationwithbrainironaccumulation.AJNRAmJNeuroradiol.2012;33(3):407-414.Kufor-Rakeb综合征（KRS）•（A、B）：尾状核、壳核、丘脑、苍白球于T2像上可见铁沉积，呈低信号•（A、C）：大脑、小脑、脑干呈广泛性萎缩•鉴别诊断要点：T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号+大脑、小脑、脑干萎缩+面部-咽喉-手指可见小的肌阵挛（facial-faucial-fingerminimyoclonus）KruerMC,etal.Neuroimagingfeaturesofneurodegenerationwithbrainironaccumulation.AJNRAmJNeuroradiol.2012;33(3):407-414.无铜蓝蛋白血症（ACP）•（A、B）：尾状核、壳核、丘脑、苍白球于T2像上可见铁沉积，呈均匀的低信号•（A、B）：基底节均匀铁沉积病灶的周围，毗邻的白质于T2像上呈融合状高信号病灶•鉴别诊断要点：T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号+T2像白质呈高信号+血浆铜蓝蛋白水平无法检出、血清铜水平降低、血清铁水平降低、血清铁蛋白水平增高KruerMC,etal.Neuroimagingfeaturesofneurodegenerationwithbrainironaccumulation.AJNRAmJNeuroradiol.2012;33(3):407-414.儿童静止性脑病伴成人神经变性（SENDA）•（A、B）：苍白球、黑质、大脑脚于T2像上可见铁沉积，呈低信号•（C）：黑质、大脑脚于T1像上呈高信号，中央还可见一线条状低信号，是SENDA的典型影像学特点•（D）：广泛性大脑萎缩，也是SENDA的常见影像学特点•鉴别诊断要点：T1像黑质呈高信号+独特的临床病程（儿童早期出现认知受损，但并非呈进行性加重，有时在数十年内保持稳定；进入成人期后，出现严重肌张力障碍-帕金森综合征，并随后出现进展性痴呆）KruerMC,etal.Neuroimagingfeaturesofneurodegenerationwithbrainironaccumulation.AJNRAmJNeuroradiol.2012;33(3):407-414.泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）•（A、B）：苍白球于T2像上可见铁沉积，呈低信号•（C、D）：随着病情进展，苍白球铁沉积更为明显；但不会出现大脑、小脑萎缩，亦不会出现白质异常•（A、B、C、D）：在苍白球的T2像低信号病灶内、更靠近中央前内侧区域，