重症病人的评价.刘大为

重症医学专科资质培训·标准教材·2009重症病人的评价和认识重症医学专科资质培训·标准教材·20092课程目的•早期识别重症病人–早期信号：症状与体征•早期干预的重要性•病情严重性的评估与判断•常用评分方法–非特异性病情严重程度评分–特定器官功能障碍评分–重症评分系统的评价重症医学专科资质培训·标准教材·20093第一部分：发现重症病人重症医学专科资质培训·标准教材·2009病例•病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。•查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。•记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml•化验：血气分析，BE-6,乳酸5•治疗:无创通气，强心，利尿4重症医学专科资质培训·标准教材·20095传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！重症医学专科资质培训·标准教材·20096早期识别重症病人•致死性因素•伴随情况•基本疾病•干预方法的影响–利于判断?–掩盖病情?重症医学专科资质培训·标准教材·20097不易识别的重症病人•年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚•免疫抑制病人：炎症反应差•创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大•特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重重症医学专科资质培训·标准教材·20098早期诊断及治疗•时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行•明确重点，哪些生理指标要首先纠正•初步判断，发现危及生命情况–即使病因不清楚•生命支持，为下一步检查治疗争取时间重症医学专科资质培训·标准教材·2009第二部分：重症病人的评价重症医学专科资质培训·标准教材·200910评价步骤•病史•查体•表格记录•化验检查•治疗重症医学专科资质培训·标准教材·200911一病史采集•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•主要特点–目击者、家属、医护–主要表现•更多细节信息–主诉–既往疾病，手术–住院过程–药物和过敏史–家族史–系统回顾重症医学专科资质培训·标准教材·200912二查体•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•望，听，触（ABCs）–气道–呼吸和氧和–循环–神志•按器官系统查体–呼吸系统–心血管系统–腹部及消化道–中枢神经肌肉系统–内分泌及凝血系统重症医学专科资质培训·标准教材·200913Airway气道•病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等•看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变•听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音•感觉：气流减少或没有重症医学专科资质培训·标准教材·200914Breathing呼吸•中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍•呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等•肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等•看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和•听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音•感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等重症医学专科资质培训·标准教材·2009呼吸急促•涉及呼吸、循环、代谢等多方面•必须高度注意–无论何种程度•是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标重症医学专科资质培训·标准教材·200916Circulation循环•病因：•原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞•继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等•看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等•听：心脏杂音•感觉：脉搏节律，奇脉等重症医学专科资质培训·标准教材·200917三表格记录•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•基础生命体征–心率，心律–血压–呼吸频率，氧饱和度–清醒程度•病历记录–查体记录–诊断和鉴别诊断–病程记录重症医学专科资质培训·标准教材·200918四化验检查•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•血气分析–动脉或者静脉•快速血乳酸•ScvO2•血糖•血常规，生化•胸片•心电图•微生物检查重症医学专科资质培训·标准教材·2009代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标重症医学专科资质培训·标准教材·200920五治疗•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•与上述步骤同时进行–确保气道通畅和氧和充足–建立静脉通道，输液–评价即时的复苏治疗反应•完善治疗，评价反应，回顾病情趋势–提供器官功能支持治疗–选择最适合的场所–取得相关专家的建议和协助重症医学专科资质培训·标准教材·2009病例•病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。•查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。•记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml•化验：血气分析，BE-6,乳酸5•治疗:无创通气，强心，利尿21重症医学专科资质培训·标准教材·2009总结•早期识别是防止病情恶化的重点•呼吸急促是早期最重要的独立预测指标•代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标•稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始•详细的了解病史非常重要•注重指标对治疗的反应重症医学专科资质培训·标准教材·2009第三部分：ICU评分系统重症医学专科资质培训·标准教材·200924评分系统的意义•量化，公平•评价疾病严重程度•评价不同单位之间的治疗效果•评价临床研究中不同组别的病情危重程度•评价新药及新治疗措施的有效性•质量控制，资源分配重症医学专科资质培训·标准教材·200925评分系统模型的建立与评价•建立方法–临床经验总结，选择临床参数，并给以分值–收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标•评价指标–AUROCC0.8–CAL拟合优度检验重症医学专科资质培训·标准教材·200926ICU常用评分系统•非特异性病情严重程度评分–APACHEII–TISS–MODS–SOFA–LODS•特定器官功能障碍评分–Ranson–Ramsay重症医学专科资质培训·标准教材·200927急性生理与慢性健康评分（APACHE）AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation•Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。•APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。•作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。重症医学专科资质培训·标准教材·200928APACHEⅡ的结构和使用方法•APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。–A项：急性生理学评分•共12项。–B项：年龄评分•从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。–C项：慢性健康评分。•凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病•行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。重症医学专科资质培训·标准教材·200929生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5重症医学专科资质培训·标准教材·2009309、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756重症医学专科资质培训·标准教材·200931Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1重症医学专科资质培训·标准教材·200932APACHEⅡ的临床应用•动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果•医疗质量和医疗费用控制评价•评估病情，有利于制定治疗方案。•用评分选择手术时机•科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性•预测预后–Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）重症医学专科资质培训·标准教材·200933多脏器功能障碍病情评分•多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)–Marshall1995年提出，Richard2001年改良–参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确–不足：–只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态–对其他影响预后的因素没有考虑重症医学专科资质培训·标准教材·200934MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L≥1501501005020肝脏胆红素,μmol/L≤2021–6061–120121–240240PAHR压力调整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6肾脏肌酐,μmol/L100101–200201–350351–500500重症医学专科资质培训·标准教材·200935多脏器功能障碍病情评分•全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）–1994年欧洲重症医学会提出–早期，动态监测–6个器官，0-4分–每日记录最差值–趋向于使用最高评分和评分差值评价病情重症医学专科资质培训·标准教材·200936SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥400400300200onMV100onMV血液系统血小板,109/L≥1501501005020肝脏胆红素,mg/dL1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.912.0心血管系统平均