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1常熟市辛庄镇2010年慢性非传染性疾病防制工作总结一、做好慢病基础信息收集工作（一）健康档案结合市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）健康体检、企业退休人员体检和镇村两级干部体检等相关健康体检工作，利用门诊、出诊和巡诊等方式，逐步建立和完善家庭档案和个人档案，目前个人档案建档对象重点为50岁以上居民，各示范社区可拓展到低保对象，涉及档案的内容、格式、管理和使用的工作规范另行下发。（二）专病档案对辖区内新确诊的高血压、糖尿病对象和尚未建立专病档案的高血压、糖尿病对象继续要建立和完善专病档案，即完成《常熟市社区高血压基本情况登记表》和《常熟市社区糖尿病基本情况登记表》的调查工作，登记表内容尽可能齐全正确，以确保对这些对象进行合理评估。对于肿瘤社区访视工作，按照《常熟市肿瘤病人社区访视方案》的要求，对现存肿瘤病人建立相应的专病档案。档案管理要求：健康档案（50岁以上居民）建档率不低于90%，专病档案建档率不低于95%。二、规范重点慢病综合管理（一）病例发现1．首诊测量血压对35周岁以上的初诊病人必须测量血压，血压测量结果应在《门诊日志》上作好记录，对于新确诊病人还应将病人登记在《社区慢病登记簿》上。2．疾病筛查结合各种体检工作，积极做好高血压、糖尿病等疾病的筛查工作，并对历年合作医疗体检中发现的血糖和血压异常者进行复诊。3．信息收集利用出巡诊机会，及时获取社区内相关慢病信息。对上级医疗机构确诊和反馈的高血压、糖尿病等患者应及时纳入台帐进行管理。病例发现要求：首诊测量血压率不低于95%，历年合作医疗体检疑似高血压、糖尿病复诊率不低于90%，辖区高血压发现率力争达到估计病例的50%以上，辖区糖尿病发现率力争达到估计病例的30%以2上。（二）随访与管理1．高血压管理对确诊的高血压患者，每季度进行1次以上的随访管理，随访应认真填写高血压病人随访记录单，在每次随访结束后，应由责任医师和随访患者在随访记录单上签名，以保证资料的真实性，工作数量考核以此为依据，我院将采取电话随机抽查的方式进行抽查。高血压管理应规范、全面，并重视非药物治疗。对于血压波动大、出现严重临床情况和靶器官损害、重度高血压患者以及其他难于处理的对象要及时转到上级医院。高血压管理推行社区高血压管理责任医生制（责任医生工作记录表见附表1），并明确责任区域和管理任务。结合卫生部高血压社区规范化管理项目，开展试点工作。高血压管理目标任务要求：示范点（非示范点）高血压管理率、规律服药率≥90%（85%），血压控制率≥75%（60%），高血压防治知识知晓率≥80%，社区脑卒中、冠心病发生率控制在3‰以内。试点地区完成卫生部高血压社区规范化管理项目要求的管理任务。2．糖尿病人随访与管理对确诊的糖尿病患者，每3个月进行1次随访管理，并认真填写糖尿病人随访记录单，每次在随访结束后由责任医师和随访患者在随访记录单上签名，工作数量考核以此为依据。对血糖控制不稳定和有严重并发症的患者应及时转到上级医院机构。社区糖尿病管理同样实行责任医生制（责任医生工作记录表见附表2）。糖尿病管理目标任务要求：示范点（非示范点）糖尿病管理率、规律服药率≥90%（85%），血糖控制率≥70%（50%），糖尿病防治知识知晓率≥80%。3．肿瘤病人社区访视按要求对辖区内的肿瘤病人建立档案并进行随访，随访工作根据卡氏评分的级别确定随访时间间隔，具体内容和要求见相关工作方案（另发）。三、完善慢病监测工作卫生院定期将报病数据分地区反馈到各社区卫生服务站，服务站应将卫生院反馈的慢病病人分类登记入《常熟市社区慢病登记簿》内，有条件的可进行计算机管理，对于辖区内发病但尚未登记的病例，应向卫生院进行报告。对于高血压相关信息，卫生院要将辖区内所有确3诊高血压信息统一输入计算机，分区域信息须与社区卫生服务站保持一致。四、开展行为危险因素干预要结合全国高血压日、联合国糖尿病日和肿瘤防治宣传周等卫生宣传主题活动，积极开展慢病健康宣教社区行活动。同时有针对性地开展高血压、糖尿病等目标人群健康教育，结合实际情况开展慢病专题健康咨询或讲座。积极开展戒烟竞赛活动，慢病防治示范点积极探索戒烟工作新方法和新举措。行为危险因素干预要求：结合全国高血压日、世界糖尿病日和肿瘤防治宣传周等，每年进行黑板报、画廊或慢病防治资料发放的宣传活动。五、开展防治评估工作为了解各地的工作进展情况和防治效果，各地每年要开展慢病防治评估工作，评估分工作评估和效果评估，工作评估指标包括重点慢病的发现率、管理率、规范管理率和规律服药率等。六、重视信息管理工作目前，有关慢病工作报表有所调整，各地要做好慢病工作月报，报表上报要做到及时、准确，不瞒报、虚报。七、强化督促、指导和考核各地要充分发挥慢病专管员在慢病防治工作中的作用。根据实际各地应为每个社区每季度设定一个高血压集中随访日，每3个月设定一个糖尿病集中随访日，慢病专管员要在集中随访日到服务站对高血病病人、糖尿病病人进行指导和开展咨询活动。卫生院要加强对社区卫生服务站的考核检查，考核检查每季度一次，考核检查重点要针对责任医生工作情况，抽查比例每个责任医生每次不少于管理人数的2%（相关考核表格可参考附表4）。常熟市辛庄卫生院2010.3