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-1-附录A建设单位施工现场安全管理资料表格建设单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注-2-LJA-A-1建设工程施工合同建设单位：工程名称：日期：-3-LJA-A-2地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单建设单位：工程名称：日期：-4-LJA-A-2-1地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：建设单位（章）：施工单位（章）：移交人（签章）：年月日接受人（签章）：年月日监理单位（章）：监理工程师（签字）：年月日注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各存一份。-5-LJA-A-3安全施工措施备案资料建设单位：工程名称：日期：-6-LJA-A-4施工许可证建设单位：工程名称：日期：-7-LJA-A-5安全防护、文明施工措施费用支付证明建设单位：工程名称：日期：-8-LJA-A-5-1安全防护、文明施工措施费用支付证明工程名称支付时间致（施工单位）根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计（大写）（小写）附：支付凭证复印件建设单位（章）：建设单位项目负责人（签字）：年月日监理单位（章）：总监理工程师（签字）：年月日施工单位（章）：施工单位项目负责人（签字）：年月日注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。-9-附录B监理单位施工现场安全管理资料表格监理单位安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注-10-LJA-B-1专（兼）职监理安全管理人员授权书监理单位：工程名称：日期：-11-LJA-B-1-1专（兼）职监理安全管理人员授权书工程名称：编号：致：（建设单位）（施工单位）总监理工程师同意，现授权同志担任本工程专（兼）职监理安全管理人员。授权内容：项目监理机构：总监理工程师（签字）：日期：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。-12-LJA-B-2工作联系单监理单位：工程名称：日期：-13-LJA-B-2-1工作联系单工程名称：编号：致：发文单位：负责人（签字）：年月日-14-LJA-B-3监理通知单监理单位：工程名称：日期：-15-LJA-B-3-1监理通知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。-16-LJA-B-4监理通知回复单监理单位：工程名称：日期：-17-LJA-B-4-1监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的《监理通知单》后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）：年月日复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。-18-LJA-B-5工程暂停令监理单位：工程名称：日期：-19-LJA-B-5-1工程暂停令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停___________部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。-20-LJA-B-6监理报告监理单位：工程名称：日期：-21-LJA-B-6-1监理报告工程名称：编号：致：________________________（住房城乡建设主管部门）由________________________（施工单位）施工的_______________________（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1份。-22-LJA-B-7工程复工报审表监理单位：工程名称：日期：-23-LJA-B-7-1工程复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工的部位（工序），已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）：年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）：年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-8-24-安全日志监理单位：工程名称：日期：-25-LJA-B-8-1安全日志年月日星期累计施工天数天气情况最高温度℃风向：施工部位最低温度℃风力：施工现场安全生产管理情况：安全事故隐患防范情况：项目监理机构监理记录：专（兼）职安全管理人员（签字）：-26-LJA-B-9安全巡视记录监理单位：工程名称：日期：-27-LJA-B-9-1安全巡视记录工程名称：编号：巡视相关内容施工单位巡视时间巡视部位施工情况：1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。2、安全措施落实情况。3、施工过程中的巡视节点简介。4、施工完成后的判定。发现的问题及处理情况：应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。专（兼）职安全管理人员（签字）：年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存。-28-LJA-B-10安全例行检查记录监理单位：工程名称：日期：-29-LJA-B-10-1安全例行检查记录工程名称：编号：检查项目检查内容施工安全生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改情况专（兼）职安全管理人员检查时间年月日-30-LJA-B-11本月施工安全生产管理工作评析监理单位：工程名称：日期：-31-LJA-B-11-1本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作情况登记本月安全检查次数次发出《监理通知单》（安全控制类）份工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）施工单位安全生产管理状况：监理单位履行监理安全责任情况：下月施工安全生产管理工作展望和目标专（兼）职安全管理人员（签字）：年月日-32-附录C施工单位施工现场安全管理资料表格施工单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注-33-LJA-C1基本管理资料1、企业安全生产管理制度2、主管部门下发的有关文件3、法律、法规、规章和规范性文件4、安全技术标准5、收、发文件记录-34-LJA-C1-1收、发文记录施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-35-LJA-C1-1-1收文记录表序号收文日期来文单位文件编号文件标题份数收件人备注-36-LJA-C1-1-2发文记录表序号发文日期收文单位文件编号文件标题份数收件人备注-37-LJA-C2安全生产管理机构、安全生产责任制及目标管理1、工程概况表2、工程项目安全生产管理机构（1）施工总承包单位安全生产管理机构（2）劳务分包单位安全生产管理机构（3）专业承包单位安全生产管理机构3、施工资质与安全生产许可证（1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可证（2）劳务分包单位施工资质与安全生产许可证（3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证4、安全生产考核合格证书（1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书（2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书（3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书5、特种作业人员操作资格证书6、安全生产、文明施工协议7、管理人员花名册及管理人员上岗证8、安全生产管理目标及责任分解9、安全生产责任制与责任目标考核记录-38-LJA-C2-1工程概况表施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-39-LJA-C2-1-1工程概况表工程名称建筑面积（㎡）工程造价（万元）结构类型层数开工日期计划竣工日期建设单位项目负责人及联系方式勘察单位项目负责人及联系方式设计单位项目负责人及联系方式监理单位总监理工程师及联系方式施工单位项目负责人及联系方式备注-40-LJA-C2-2工程项目安全生产管理机构施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-41-LJA-C2-2-1施工总承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。项目负责人姓名：证号：联系方式：照片施工员姓名：证号：联系方式：照片生产负责人姓名：证号：联系方式：照片技术负责人姓名：证号：联系方式：照片安全负责人姓名：证号：联系方式：照片物资负责人姓名：证号：联系方式：照片……负责人姓名：证号：联系方式：照片劳务管理员姓名：证号：联系方式：照片技术员姓名：证号：联系方式：照片质检员姓名：证号：联系方式：照片机械管理员姓名：证号：联系方式：照片材料员姓名：证号：联系方式：照片造价员姓名：证号：联系方式：照片……员姓名：证号：联系方式：照片姓名：证号：联系方式：照片专职安全生产管理人员-42-LJA-C2-2-2劳务分包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。施工员姓名：证号：联系方式：照片技术员姓名：证号：联系方式：照片质检员姓名：证号：联系方式：照片材料员姓名：证号：联系方式：照片造价员姓名：证号：联系方式：照片……员姓名：证号：联系方式：照片姓名：证号：联系方式：照片专职安全生产管理人员施工现场负责人姓名：证号：联系方式：照片-43-LJA-C2-2-3专业承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。施工员姓名：证号：联系方式：照片技术员姓名：证号：联系方式：照片质检员姓名：证号：联系方式：照片材料员姓名：证号：联系方式：照片造价员姓名：证号：联系方式：照片……员姓名：证号：联系方式：照片姓名：证号：联系方式：照片专职安全生产管理人员施工现场负责人姓名：证号：联系方式：照片-44-LJA-C2-3建筑业企业资质证书与安全生产许可证施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-45-LJA-C2-4安全生产考核合格证书施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-46-LJA-C2-4-1施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书-47-LJA-C2-4-2专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书-48-LJA-C2-4-3劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书-49-LJA-C2-5特种作业人员操作资格证书施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-50-LJA-C2-5-1特种作业人员花名册工程名称：年月日序号姓名性别工种（职务）证件编号发证机关发证时间有效期截止时间备注项目负责人（签字）：填表人（签字）：-51-LJA-C2-5-2特种作业人员证件管理施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-52-LJA-C2-6安全生产、文明施工协议施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-53-LJA-C2-7管理人员花名册及管理人员上岗证施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-54-LJA-C2-7-1管理人员花名册工程名称：年月日序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位起始时间项目负责人（签字）：填表人（签字）：-55-LJA-C2-8安全生产管理目标及责任分解施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：-56-LJA-C2-8-1安全生产管理目标及责任分解示意图安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：项目部安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：XX班组安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：XX班组安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：XX个人安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：……个人安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：XX个人安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：……个人安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：……个人安全生产目标文明施工目标伤亡控制目标保证措施：……个人安全生产目标文明