外科护理学第四章

第四章外科休克病人的护理休克定义休克分类休克临床表现休克护理措施休克病情观察休克治疗休克定义休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征2.有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90%依赖三个因素维持：①充足的血容量②有效的心搏出量③适宜的周围血管张力按病因分为：低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见1微循环收缩期又称为缺血缺氧期2微循环扩张期又称为淤血缺氧期3微循环衰竭期又称为弥散性血管内凝血期病理生理微动脉后微动脉真毛细血管网动-静脉吻合支通血毛细血管毛细血管前括约肌毛细血管后括约肌护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状况（四）辅助检查（五）处理问题护理评估休克代偿期又称休克早期休克按病程分类休克抑制期又称休克期（二）身体状况二、护理评估表4-1休克的身体状况评估要点及程度分期程度神志皮肤黏膜（体表）脉搏血压尿量估计失血量色泽温度血管休克代偿期轻度清楚，精神紧张，躁动不安开始苍白正常或发冷正常100次/分以下，尚有力舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg正常或稍少20%(800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反应迟钝苍白或发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100次/分以上，较弱收缩压下降为70～90mmHg，脉压更小＜20mmHg减少20%～40%(800～1600ml)重度意识模糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑厥冷（肢端尤其明显）毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷很弱或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到极少或无尿40%(1600ml)（三）心理-社会状况因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因（四）辅助检查（了解）三、常见护理诊断/问题1.体液不足与大量失血、失液有关2.气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关3.恐惧与病情危重、担心预后等因素有关4.潜在并发症感染、受伤、压疮、MODS等四、护理措施急救护理健康指导一般护理病情观察心理护理治疗配合护理措施四、护理措施保持呼吸道通畅解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。处理原发伤对创伤的病人，应做包扎、固定、制动止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血。(一)急救护理（二）一般护理1.体位①平卧位②抗休克体位③头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以暂时增加回心血量四、护理措施2.呼吸道管理①昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物②常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min③严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸3.维持正常体温①注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等②禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人③及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理4.预防损伤对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤意识和精神尿量生命体征皮肤色泽和温度四、护理措施1.意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映①神志清醒，说明循环血量已基本满足②表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍2.生命体征①脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg表明休克存在②血压回升、脉压增大，表明休克好转③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重④多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重休克指数（1）计算公式脉率/收缩压（mmHg）（2）正常值约为0.5左右（3）结果①≥1.0提示有休克②2.0提示严重休克3.皮肤色泽和温度体表灌流情况的标志4.尿量可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标（四）治疗配合1.扩容的护理2.应用血管活性药物的护理3.配合处理原发病4.纠正代谢紊乱的护理5.维护重要器官功能的护理6.防治感染（五）心理护理（六）健康指导