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1第二章水、电解质和酸碱平衡失调患者的护理第一节正常体液平衡一、体液的组成细胞内液：阳离子K+、Mg+，阴离子HPO42-、蛋白质；细胞外液：阳离子Na+，阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质。二、体液平衡和调节1.正常成人每日出入液量的平衡摄入量（ml）排出量（ml）饮水▲1000~1500尿量1000~1500食物含水700皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发350粪便150总入量▲2000~2500总出量2000~25002.电解质平衡▲血钠正常值：135~150mmol/L血钾正常值：3.5~5.5mmol/L3.体液平衡的调节下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统：恢复和维持体液的正常渗透压，肾素-血管紧张素-醛固酮系统：恢复和维持血容量。三、酸碱平衡和调节1.▲动脉血pH值：7.35~7.452.缓冲系统：血液中的缓冲对以HCO3-/H2CO3最为重要，其比值为20:1▲。3.肺：调节呼吸运动的深度和频率控制CO2的排出量。4.肾：对机体酸碱平衡的调节作用出现最迟，作用也最彻底，持续时间长，起最重要作用。肾四种排H+方式：Na+-H+交换、HCO3-重吸收增加碱储备、产生NH3并与H+结合生成NH4+、尿的酸化。第二节水和钠代谢失调患者的护理一、病因和分类1.等渗性缺水：又称急性缺水（外科最常见的缺水类型）水、钠成比例丧失；血清钠正常，135~150mmol/L；体液急性丢失，大量呕吐、急性腹膜炎、肠梗阻、肠瘘、大面积烧伤等。、2.高渗性缺水：又称原发性缺水水、钠同时丧失，失水为主，血清钠150mmol/L；水摄入不足或排除过多，上消化道梗阻、长期禁食、昏迷、高热、气管切开等。3.低渗性缺水：又称慢性或继发性缺水水、钠同时丧失，失钠为主；血清钠135mmol/L；体液慢性丢失，反复呕吐或腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤创面慢性渗液后，补水过多补钠不足，或使用排钠利尿剂等。4.水中毒二、临床表现：（见书本第11页。~~o(_)o~~）三、治疗要点：1.等渗性缺水：平衡盐或等渗盐水。常用：1.86%乳酸钠和复方氯化钠溶液、1.25%碳酸氢钠和等渗盐水溶液两种。2.高渗性缺水：轻度喝水，中重度静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗（0.45%）的氯化钠溶液。3.低渗性缺水：轻中度补充等渗盐水或5%葡萄糖盐溶液，重度先静脉补充晶体（复方乳酸2氯化钠溶液、等渗盐水），后补充胶体液（羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等）。四、补液护理1.定量：生理需要量+已丧失量+继续丧失量。“丢多少，补多少”。▲若成人体温达40℃，则需增加补液600~1000ml；若出汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml；气管切开者每日由呼吸道蒸发的水量为800~1200ml。中度出汗：500~1000ml液体，含钠1.25~2.5g。2.定性：缺什么，补什么。3.定时：▲第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。4.遵循补液原则：口服补液方便、安全，应尽量采用。静脉补液要遵循先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替及尿畅补钾的补液原则。第三节钾代谢异常患者的护理一、低钾血症1.临床表现：肌无力；恶心、呕吐，口苦，肠麻痹；心率加快，心律失常；代谢性碱中毒。2.辅助检查：血清钾＜3.5mmol/L即可确诊；心电图T波降低、变平或倒置，ST段降低，QT间期延长，U波。3.护理措施：一般护理、遵循补钾原则、病情观察。（具体措施见课本第15页）★5.补钾五原则：★见尿补钾——尿量超过40ml/h或500ml/d浓度勿高——静脉滴注一般不超过0.3%滴速勿快——成人每分钟不超过60滴。限制总量——成人每日补钾40~80mmol/L，约补氯化钾3~6g/d禁止静推！二、高钾血症1.临床表现：神经肌肉兴奋性降低；重者有皮肤苍白、湿冷、发绀、低血压等（微循环障碍）；心动过缓、心律不齐，甚至骤停于舒张期。2.辅助检查：血清钾＞5.5mmol/L即可确诊；血清钾＞7mmol/L时，心电图T波高尖。3.治疗要点：禁钾：停用含钾药，避免进食含钾丰富食物。抗钾：即可降钾，碳酸氢钠、葡糖酸钙。转钾：迅速降钾，葡萄糖加胰岛素。排钾：缓慢降钾，口服聚苯乙烯磺酸钠、山梨醇。第四节酸碱平衡失调患者的护理反应机体酸碱平衡的基本要素是血pH、HCO3-(正常动脉血22~27mmol/L)及PaCO3（正常动脉血35~45mmHg）。一、代谢性酸中毒1.病理生理：体内HCO3-减少，PaCO3相对增多。2.临床表现：呼吸加深加快；酮味；面色潮红、心率加快、血压偏低、不同程度的缺水；胸闷、气促、呼吸困难。3.辅助检查：血HCO3-浓度下降，因呼吸代偿，PaCO3略下降；血清K+浓度常升高；尿呈强酸性。4.治疗要点：轻者（血浆HCO3-为16~18mmol/L）积极补液，自行纠正。重者（＜10mmol/L）使用碱性液体疗法，首选5%NaHCO3溶液。3二、代谢性碱中毒1.临床表现：重者可有呼吸变浅变慢；嗜睡、谵妄或精神错乱，严重时可昏迷；可伴有低钙血症、低钾血症和缺水的临床表现。（眩晕、手足口周麻痹、肌颤、针刺感）2.辅助检查：HCO3-浓度明显增高，PaCO3略升；血清K+、Cl-浓度降低；尿液呈碱性，但低钾性碱中毒是，可出现反常性酸性尿。4.治疗要点：轻者输入等渗盐水或葡萄糖盐水；重者（血浆HCO3-为45~50mmol/L），pH＞7.65，使用稀盐酸溶液；补钾补钙。第三章外科休克患者的护理第一节概述1.休克的基本原因：有效循环血量锐减导致组织灌注不足2.病理生理（1）微循环变化○1微循环收缩期：选择性收缩外周和内脏的小血管○2微循环扩张期：回心血量降低，心排出量减少○3微循环衰竭期：DIC，形成微血栓，激活纤溶系统，出现出血倾向（2）代谢变化：代谢性酸中毒（3）内脏器官相继发生损害：肺、肾、心、脑、肝、胃肠道。休克持续10小时以上，导致多系统器官功能障碍（MODF），休克患者死亡的主要原因。3.辅助检查（1）▲中心静脉压（CVP）：右心房；正常值0.49~1.18kPa(5~12cmH2O)。＜0.49kPa：血容量不足＞1.47kPa(15cmH2O）：心功能能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加＞1.96kPa(20cmH2O）：充血性心力衰竭（2）▲肺毛细血管楔压（PCWP）：肺动脉、左心房、右心室。正常值0.8~2kPa(6~15mmHg)。低于正常值：血容量不足。高于正常值：肺循环阻力增高，如肺水肿。（3）心排出量（CO）：心脏泵血功能是否正常。正常值4~6L/min。第二节常见的外科休克患者的护理一、低血容量性休克可首先经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体。血红蛋白浓度低于70g/L的失血性休克考虑输血。二、感染性休克1.低排高阻型休克：冷休克体温降低，淡漠或嗜睡，面色苍白，皮肤有花斑、湿冷，尿量少。2.高排低阻型休克：暖休克神志清楚，面色潮红，四肢温暖，脉搏慢而有力。3.治疗原则：休克未纠正前治疗休克同时控制感染，休克好转后着重治疗感染。三、休克患者的护理1.休克指数：脉率/收缩压（mmHg），0.5表示无休克，1.0~1.5表示有休克，大于2.0为严重休克。▲2.常用的护理诊断：4体液不足：与大量失血、失液有关。组织灌注量改变：与微循环障碍有关。心排出量减少：与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关。气体交换障碍：与肺微循环障碍、肺不张有关。疼痛：与损伤有关。潜在并发症：感染、受伤等。3.护理措施：（1）一般护理：体位；体温；保持呼吸道通畅（吸氧，氧浓度40%~50%，氧流量6~8L/min）；防治感染；基础护理。（2）恢复有效循环血量：○1迅速建立1~2条静脉通道。○2合理补液：先输晶体，再输胶体。急性出血量超过30%可输全血。★中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常血容量过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验○3检查病情：15~30分钟监测血压、脉搏、呼吸和CVP变化。血容量不足的依据：动脉血压接近正常，脉压大于30mmHg(4.0kPa)；尿量大于30ml/h；CVP正常；微循环好转，如面色红润，肢端温暖。（3）用药护理：血管收缩和舒张药；强心苷类药。（4）心理护理：保持镇静，忙而不乱；及时做好安慰和解释工作。第四章外科患者的营养支持的护理第一节概述1.负氮平衡：氮的摄入量＜氮的排出量。2.营养不良的分类（1）消瘦型营养不良：能量缺乏型；人体各项指标值下降，消瘦。（2）低蛋白型营养不良：蛋白质缺乏型；血浆蛋白浓度降低，全身组织水肿，体重下降不明显，又称水肿型。（3）混合型营养不良：蛋白质-能量缺乏型，体重下降，虚弱，低蛋白血症，水肿。3.营养支持的指证：○1近期体重下降＞正常体重的10%；○2血浆清蛋白＜30g/L；○3连续7天不能进食者；○4已明确为营养不良者；○5可能产生营养不良或手术并发症的高危患者。第二节肠内营养患者的护理1.肠内营养：EN，胃肠功能正常或存在部分功能者营养支持首选。2.适应症：吞咽和咀嚼困难者；无进食能力者；消化道疾病稳定期；高分解代谢状态；慢性消耗性疾病。3.禁忌症：肠梗阻；消化道活动性出血；严重腹腔或肠道感染；严重呕吐、腹泻、吸收不良；休克等。▲4.营养液的给予方式：分次给予；连写给予55.并发症的预防：防误吸；防黏膜、皮肤损伤；防腹泻。第三节肠外营养患者的护理1.肠外营养：PN，通过肠外（静脉）途径几桶人体代谢所需的营养素。2.输入途径：周围静脉和中心静脉。肠外营养一般不超过2周，超过两周和高渗性全营养支持选中心静脉输入。3.营养液现配现用，4℃冰箱内保存，并于24小时内用完。4.输液导管的护理：穿刺部位换药，每日1次。5.一旦发生空气栓塞，立即使患者左侧卧位，并处于头低脚高位，配合抢救。第五章手术室的管理与护理1.手术室分区：（1）非洁净区（非限制区）：包括休息室，污物清洗区，接受患者区域。（2）准洁净区（半限制区）：包括器械间，敷料间，复苏室，手术间外走廊。（3）洁净区（限制区）：包括手术间，洗手间，无菌物品存放间，手术室内走廊。2.手术中的无菌操作原则：★（1）树立无菌观念，明确无菌区域（2）保持无菌物品的无菌状态（3）保护皮肤切口（4）正确传递物品和调换位置（5）污染手术的隔离技术（6）减少空气污染，保持洁净状态3.患者手术体位：（1）仰卧位：最常见○1水平仰卧位：腹部、颌面部、颈部、骨盆及下肢手术○2乳房手术仰卧位：乳房手术○3颈仰卧位：甲状腺等颈前部手术（2）侧卧位：胸、腰部及肾手术（3）俯卧位：脊柱及其他背部手术（4）膀胱截石位：会阴部、尿道、肛门部手术（5）半坐卧位：鼻、咽部手术。4.手术区皮肤的消毒：消毒范围包括手术切口及周围15~20cm的区域。（常用手术部位消毒范围见课本58页）原则是从清洁区想污染处涂擦。婴儿、面部皮肤、口腔、会阴部选用1:1000苯扎溴胺溶液消毒。——（刘欣）第六章麻醉患者的护理第一节概述麻醉的分类：按照麻醉作用的范围和性质可分为：全身麻醉和局部麻醉两大类。椎管内麻醉。1.局部麻醉1）定义：也称部位麻醉，是指将麻醉药作用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有成都不等的被阻滞状态。（这种阻滞是可逆的）2）分类与方法：6a.表面麻醉：局部粘膜接触吸收，常用于眼，鼻，气管或尿道等部位的浅表手术或内镜检查。b.局部浸润麻醉：注射于手术区的组织内，常用于浅表肿块切除术，在手术切口分层注射，常用药物是普鲁卡因和利多卡因。c.区域阻滞麻醉：在手术区四周或底部注射局麻药，用于局部肿块切除术、活组织检查等。d.神经阻滞麻醉：注入神经干、丛、节周围，用于上臂手术和肩部手术，气管切开术等。3）常用的麻醉药物：普鲁卡因，丁卡因，利多卡因，布比卡因，罗哌卡因。4）不良反应：★a.全身：毒性过敏反应。护理：注射前反复回抽实验，避免过敏药物，如果过敏，停药，吸氧，用药。b.局部：浓度过高或接触神经过长，致神经损伤。护理：最