消化性溃疡的流行病学

一、消化性溃疡的定义消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）。二、消化性溃疡的流行病学1、为全球性多发病，发病率10％2、十二指肠溃疡（DU）：多见、好发于青年胃溃疡（GU）：发病年龄迟，较DU晚十年。DU/GU3:13、季节性:好发于秋冬和冬春之交4、溃疡：5、性别:男女三、病因与发病机制由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果侵袭因素（病因）1、HP感染2、非甾体抗炎药3、胃酸和胃蛋白酶的消化作用：4、其他：自身防御-修复因素：黏膜屏障粘液/碳酸氢盐屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素和表皮生长因子等Hp感染幽门螺杆菌电镜图HP的致病因素鞭毛的动力作用粘附因子的定植作用脂多糖的内毒素活性作用尿素酶的毒性作用旦白水解酶的作用磷脂酶A的作用Ｈp致消化性溃疡的机制：幽门螺杆菌－胃泌素－胃酸学说；十二指肠胃上皮化生学说；十二指肠碳酸氢盐分泌减少；胃黏膜的屏障功能削弱。2．非甾体类抗炎药(NSAID)3.胃酸和胃蛋白酶4.其他因素吸烟遗传因素胃十二指肠运动异常应激保护因素粘膜屏障粘液/HCO3－屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物（NSAID）饮食失调烟酒精神因素二、病因和发病机制：Causeandmechanism四、病理消化性溃疡大多是单发，也可多个,呈圆形或椭圆形；DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯；DU直径多小于10mm，GU则稍大。消化性溃疡腹痛，腹胀饥饿不适感呃逆反酸呕血黑便肩背胀痛纳差恶心呕吐五、常见临床表现三性特点：慢性过程、周期性发作、节律性疼痛诱因：疲劳、情绪激动、饮食失调、受凉（一）腹痛慢性过程：周期性发作：活动期：1、诱因（疲劳、饮食不节、受凉、情绪波动）2、季节性：秋冬或冬春之交静止期：单纯的可以无症状疼痛的原因1、胃酸对溃疡的刺激2、胃壁的痉挛3、溃疡和周围组织的炎症4、局部张力增高胃溃疡和十二指肠溃疡区别胃溃疡（胃小弯多见）：以黏膜防御和修复能力下降为主十二指肠球部溃疡：以侵袭因素增强为主胃、十二指肠溃疡比较胃溃疡（GU）十二指肠溃疡（DU）疼痛性质烧灼、痉挛感（较轻）钝痛、灼痛、胀痛、剧烈（较重）疼痛发作时间进30~60min、餐后痛、饱腹痛、疼痛较少发生于夜晚进食后1~3h、午夜痛（午夜至凌晨3点常被痛醒）、空腹痛、饥饿痛持续时间1~2h饭后2-4小时，到下次进餐后缓解一般规律进食疼痛缓解疼痛进食缓解胃、十二指肠溃疡比较胃溃疡（GU）十二指肠溃疡（DU）疼痛部位剑突下正中或偏左（胃窦、胃小湾）上腹正中或稍偏右（十二指肠球部）溃疡大小＜2.5cm＜1.0cm年龄较大，比DU晚10年青壮年发病率少见（1：3）多见发病季节秋冬、冬春秋冬、冬春2．体征溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期则无明显体征。3．特殊类型的消化性溃疡1、无症状性溃疡2、老年人消化性溃疡3、复合性溃疡4、幽门管溃疡：幽门管内5、球后溃疡：球以下6、应激性溃疡7、穿透性溃疡：后壁穿孔粘连8、难治性溃疡：12W不愈9、巨大溃疡：GU3.0CMDU2.0CM10、多发性溃疡：并发症1、出血:最常见：15%-25%2、穿孔：2%-10%：最严重。保守治疗和手术治疗3、幽门梗阻：2%-4%4、癌变：﹤1%七、实验室检查1、胃镜检查和黏膜活检2、X线钡餐检查3、胃酸分析幽门、螺旋杆菌检测4、大便隐血试验七、、实验室及其他检查1．胃镜检查和粘膜活检：确诊消化性溃疡的首选方法正常胃十二指肠胃镜像胃镜和粘膜活检：确诊价值胃镜和粘膜活检：确诊价值胃溃疡胃镜和粘膜活检：确诊价值内镜下活动期溃疡出血溃疡内镜下改变2．X线钡餐检查直接征象：龛影－对消化性溃疡有确诊价值间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。龛影十二指肠球部畸形3．幽门螺杆菌检测侵入性：快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检、聚合酶链反应非侵入性：13C-或14C-尿素呼吸试验（常作为根植治疗后复查的首选方法）、血清学试验等。4.大便隐血试验八：诊断要点根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。但确诊需要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。诊断初诊：慢性病程、周期性发作及节律性疼痛病史，柏油样黑便或隐血试验阳性。确诊：X线钡餐示溃疡龛影，胃镜检查发现溃疡病变。金标准病理组织活检确定Hp感染,排除恶性病变。九、治疗要点（一）一般治疗：1、生活规律2、饮食规律3、良好的精神状态4、避免不良习惯（二）药物治疗降低胃酸的药物治疗抗酸药抗Hp治疗抑制胃酸分泌药保护胃粘膜治疗抗消化性溃疡药分类（一）降低胃酸的药物1、抗酸药：2、抑制胃酸分泌药物（1）H2受体阻断药：第一代：西米替丁（甲氰咪胍、胃泰美第二代：雷尼替丁（善卫得）：第三代：法莫替丁（高舒达）：胃壁细胞H+泵抑制药：（2）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑：索拉唑：潘托拉唑：临床应用：治疗消化性溃疡，尤其对H2受体阻断药无效的。对Hp阴性的溃疡，服用任何一种H2RA或PPI，DU疗程一般为4~6周，GU为6~8周，并根据溃疡复发率、病人年龄、溃疡并发症和合并其他严重疾病等危险因素，考虑是否进行维持治疗。2．抗Hp治疗：三联疗法PPI或+2种抗生素阿莫西林枸橼酸铋钾CBS克拉霉素甲硝唑根除HP：三联方案PPI（奥美拉唑20mg）十克拉霉素0.5+阿莫西林1.0或PPI十阿莫西林1.0+甲硝唑0.4。或PPI十克拉霉素0.5+甲硝唑0.4。Bid×一周3．保护胃粘膜治疗硫糖铝和CBS：前列腺素类药物：对诊断明确的DU或GU，首先要区分Hp阳性还是阴性；如果阳性，则首先抗Hp治疗，必要时，在抗Hp治疗结束后，再给予2~4周抑制胃酸分泌治疗；对Hp阴性，则按常规疗程治疗；对于有并发症者及正规治疗无效的顽固性溃疡可考虑手术治疗。抑制和中和胃酸的药物一览表主要作用药物作用机制副作用备注抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁与壁细胞膜上的H2受体结合，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌肝肾损害，头痛、头晕、疲倦、腹泻、皮肤潮红、皮疹DU首选4-6周，GU6-8周质子泵阻断剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑1.特异地抑制H+/K+ATP酶,阻断壁细胞泌酸的最终环节2.杀灭H.pylori.头晕DU4-6周GU6-8周-12周中和胃酸制酸剂氢氧化铝凝胶小苏打中和胃酸，缓解疼痛促进溃疡愈合。钙铝铋-便秘6-8W抑制和中和胃酸的药物治疗:制酸剂HCl2、增强粘膜抵抗力药物（胃粘膜保护剂）药物作用机制副作用备注胶体枸椽酸铋德诺1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜2.杀灭Hp黑便黑苔8周，适于GU，DU硫糖铝1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保护膜2.刺激表皮生长因子分泌便秘适于GU，DU前列腺素E（米索前列醇）1.促进上皮细胞DNA合成2.促进粘液和HCO3－分泌3.促进粘膜血运4.干扰壁细胞制造第二信使CAMP，减少胃酸分泌腹痛，腹泻，孕妇禁用DU九、护理（一）护理评估1．病史2．身体评估3．实验室及其他检查（二）护理诊断1、疼痛：上腹部痛：与消化道黏膜受损有关2、潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变3、营养失调：低于机体需要量：与疼痛致摄入量减少、消化吸收障碍有关；4、知识的缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及防治知识；5、焦虑：与疼痛发作、病程迁延有关（三）护理措施1、休息：2、饮食（1）定时进餐，少量多餐，营养丰富，无刺激的，容易消化的流质或半流质，避免粗糙、过冷和过热、刺激性食物（机械性：生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果；化学性：浓肉汤、咖啡、浓茶、辣椒、酸醋等）。（2）适量摄入脱脂牛奶、不饱和脂肪酸。（3）主食以面食为主、可以用软饭和粥。3、病情的观察：疼痛的特点、防止并发症的发生（三）护理措施4、药物的护理：（1）抗酸药物：饭后1小时或睡前使用。（2）H2受体阻滞剂的使用：餐中或餐后立即服用、监测肝肾功能和血象、可有头痛头晕和疲倦。（3）奥美拉唑：头晕（4）硫糖铝：饭后2-3小时给药、糖尿病人慎用。（5）胶体枸橼酸铋剂：餐前使用、黑便（三）护理措施5、症状的护理（1）腹痛：局部热敷或针灸止痛。DU：苏打饼干（2）恶心呕吐可以使用胃复安（3）处理各种并发症：出血引起的低容量性休克：补充血容量穿孔：抗生素幽门梗阻：胃肠减压6、心理护理7、健康教育