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消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化内科高虎云定义•消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。•本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10％在其一生中患过消化性溃疡病。发病机理•A.正常粘膜•B.外界侵犯•C.防御减弱发病机制•消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御一修复因素之问失平衡有关。其中胃酸分泌异常、HP感染和NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。•Hp感染者中仅15％发生消化性溃疡病，说明遗传易感性也发挥一定的作用。•在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12％～30％，十二指肠溃疡发生率为2％～19％。临床表现：腹痛•胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空腹时。•由于NSAID有较强的镇痛作用，NSAID溃疡临床上无症状者居多。诊断•(一)内镜检查确诊•(二)X线钡餐检查•(三)Hp感染的检测①胃粘膜组织中检查Hp②13C-UBT或14C-UBT•常用HP检测方法的敏感性及特异性检测项目敏感性（%）特异性（%）现症感染的诊断方法细菌培养70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶试验75-9870-98尿素呼气试验90-9989-99粪便HP抗原检测89-9687-94曾经感染的诊断方法？血清HP抗体检测88-9986-99因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异。并发症•消化性溃疡病的主要并发症为上消化道出血、穿孔和幽门梗阻，目前后者已较少见，此可能与临床上广泛根除幽门螺杆菌和应用PPI治疗有关。慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。治疗•一般治疗：消化性溃疡病是自愈性疾病，但在消化性溃疡病活动期，要注意休息，减少不必要的活动，避免刺激性饮食，但无需少量多餐，每日正餐即可。•药物治疗保护胃粘膜抑酸根治HP保护胃粘膜•硫糖铝(Sucralfate）•胶体次枸椽酸铋(CBS)，枸橼酸铋钾•米索前列醇(Misoprostol)•其他：替普瑞酮（Teprenone)、达喜、麦滋林、生长抑素、表皮生长因子抑酸治疗质子泵抑制剂(PPIs)•洛赛克、金奥康•达克普隆•潘立苏、潘妥洛克、雷贝拉做、兰索拉唑、埃索美拉唑Histamine-2(H2)antagonists西咪替丁/雷尼替丁/法莫替丁/尼扎替丁PPIs抑酸强度高于Ｈ2RA，目前最强大的抑制胃酸的药物。作用机制抑酸治疗•抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持18～20h，几乎使所有十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为6～8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90％以上。•H2-RA通常采用标准剂量，每日2次，疗程同PPI，但溃疡愈合率低于PPI，内镜下溃疡愈合率在65％～85％。胃内pH对止血过程的影响并发出血抑酸治疗的目标•治疗目标：1.胃内pH6以上2.持续维持•部分恢复血小板聚集功能，使凝血反应得以进行•使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓•持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效PPI的副作用•增加感染风险：胃液PH值是影响胃腔定植菌特别是多重耐药的产超广谱β内酰胺酶菌等革兰阴性杆菌定植的重要因素。社区获得性肺炎(CAP)；呼吸机相关性肺炎；艰难梭状芽孢杆菌感染；肠道感染(沙门菌、弧菌等)…..•增加骨折的风险•影响维生素C的吸收和代谢NSAID溃疡的治疗•PPI是防治NSAID溃疡的首选药物。PPI疗程与剂量同消化性溃疡病。H2-RA仅能预防NSAID十二指肠溃疡的发生，但不能预防NSAID胃溃疡的发生。•对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用NSAID药物，如合并HP感染者，应行根除治疗。对不能停用NSAID者，长期使用PPI预防溃疡复发。从药理机制上讲，选择性COX-2抑制剂可避免NSAID对COX非选择性抑制，减少胃黏膜损伤的发生，但研究表明，仍有1％～3％的高危人群使用COX一2抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用COX-2抑制剂。根除HP治疗H.pyloriinfection世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率东欧70-90%亚洲70-80%澳大利亚20%非洲70-90%拉丁美洲70-90%美国/加拿大30-40%中国HP感染率：40%-90%,平均为59%。2007年庐山会议提出的HP根除指征HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√慢性胃炎伴消化不良症状√计划长期使用NSAID√非溃疡性消化不良√胃癌家族史√特发性血小板减少性紫癜√其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）√不明原因的缺铁性贫血√个人强烈要求治疗者√根除HP治疗•目前推荐的各类根除HP治疗方案中最常用的是以PPI为基础的三联治疗方案(PPI、阿莫西林、克拉霉素)，三种药物均采用常规剂量，疗程7～14d。Hp根除率在70％～90％。为提高根除率，在治疗消化性溃疡病时建议采用10d疗法。•对于首次根除失败者，应采用二、三线方案进行治疗。二、三线方案常用四联疗法，可根据既往用药情况并联合药敏试验，采取补救治疗措施(PPI+铋剂+2种抗生素)或选用喹喏酮类、呋喃唑酮、四环素等药物，疗程多采用10或14d。根除HP治疗•序贯疗法治疗幽门螺杆茵感染具有疗效高、耐受性和依从性好等优点。目前推荐的序贯疗法为10d：前5d，PPI+阿莫西林，后5d，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5d，PPI+克拉霉素，后5d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。据报道序贯疗法有效率达90％以上，且对耐药菌株根除率较其他方案为高。但对序贯疗法国内仍需积累更多的临床经验。HP新国际共识—Maastricht-Ⅳ共识有强烈证据表明根除Hp可降低胃癌发生的危险性。下列情况应根除HP以预防胃癌：直系亲属患有胃癌、长期服用抑酸药超过1年，计划长期服用抑酸药超过1年，具有胃癌高危环境因素(大量吸烟，工作长期接触粉尘、煤、石英、水泥或采石场工作者)，居住地系胃癌高发地区，担心发生胃癌者。而Maastricht-Ⅲ共识：根除H.pylori有可能预防胃癌，最佳根除时间是癌前病变发生前。Maastricht-Ⅳ共识•Maastricht-Ⅳ共识指出：血清学检测准确性偏低，临床应用范围非常有限，但适合作流行病学调查，不进行内镜检查时，共识一致推荐尿素呼气试验或粪便抗原试验。•整体来说，幽门螺杆菌与胃食管反流疾病的症状严重程度、复发及疗效无显著关联。根除幽门螺杆菌不会加重既有胃食管反流疾病症状，也不会影响其疗效。•流行病学证据表明幽门螺杆菌感染率与胃食管反流病严重程度及食管腺癌的发病率呈负相关。Maastricht-Ⅳ共识•现有证据不能证明幽门螺杆菌与其他系统疾病相关，如心血管疾病或神经系统疾病。•现有证据不能表明幽门螺杆菌是下列疾病的病因或保护因素，1.哮喘及特异质反应2.肥胖及相关疾病。•商品化的血清学试验结果变异度较大，仅经证实的IgG血清学结果可供临床参考。Maastricht-Ⅳ共识•若无药敏结果支持，包含PPI及克拉霉素的三联疗法在克拉霉素耐药率高于15-20%的地区应予废止。•包含PPI及克拉霉素的三联疗法疗程由7天延长至10-14天可提高约5%的除菌率，可酌情选用。•PPI-克拉霉素-甲硝唑疗法与PPI-克拉霉素-阿莫西林疗法疗效相当。•某些益生菌及益生元制剂可降低除菌治疗的副作用，并作为辅助治疗。Maastricht-Ⅳ共识•若PPI-克拉霉素疗法失败，推荐包含铋剂的四联疗法或包含左氧氟沙星的三联疗法。但需注意左氧氟沙星的耐药率正在上升。•在高克拉霉素耐药的区域，推荐含铋剂的四联疗法作为一线治疗。无铋剂区域推荐使用序贯疗法或无铋剂四联疗法。•在高克拉霉素耐药的区域，含铋剂的四联疗法失败后，推荐使用含左氧氟沙星三联疗法。但但需注意左氧氟沙星的耐药率正在上升。•二线治疗失败后，需用药敏试验指导下一步治疗方案。Maastricht-Ⅳ共识•对于青霉素过敏患者，低克拉霉素耐药区域可考虑PPI-克拉霉素-甲硝唑作为一线疗法，高耐药区域推荐铋剂四联疗法。低氟喹诺酮耐药区域推荐PPI-克拉霉素-左氧氟沙星作为青霉素过敏患者的补救治疗。•无并发症的十二指肠溃疡在根除幽门螺杆菌后无需延用PPI，存在并发症的十二指肠溃疡及胃溃疡推荐延用使用PPI。•溃疡出血的患者在恢复进食后应立即开始除菌治疗。Maastricht-Ⅳ共识•只有在开始非甾体类抗炎药之前根除幽门螺杆菌才能使上述患者获益。既往有消化性溃疡史的病人必需在开始非甾体类抗炎药之前根除幽门螺杆菌。对于已经开始长期非甾体类抗炎药治疗的患者，仅根除幽门螺杆菌不能降低其胃十二指肠溃疡发病率，该群患者需在除菌的基础上长期服用质子泵抑制剂。•对于长期使用低剂量阿司匹林并胃十二指肠溃疡病史的患者推荐幽门螺杆菌检查。除菌治疗之后，即使不使用胃黏膜保护剂，患者也可长期维持较低的消化性溃疡出血发生率。我们应该采用什么方案•①标准三联方案：应淘汰或至少不适合在我国大多数地区使用圈。理由：我国克拉霉素耐药率远超15%~20%阈值；根除率低于或远低于80%，延长疗程作用有限；四联疗法方案根除率更高。•②序贯疗法：不应采用。理由：在我国多中心、大样本研究中未显示优势：铋剂四联疗法疗效更可靠。•③伴同疗法：不应采用。理由：铋剂替代一种抗生素可能更妥当(减少不良反应，补救治疗时选择抗生素有更多余地)：缺乏我国的资料。我们应该采用什么方案•④左氧氟沙星三联疗法：不应采用。理由：我国左氧氟沙星耐药率已接近或超过克拉霉素：临床应用根除率不理想：联合铋剂四联疗法可能提高疗效。•⑤铋剂四联疗法：无新的方案问世之前，应作为我国根除H.pylori最主要或惟一方案。理由：我国有铋剂，要充分利用铋剂在根除H.pylori中的优势(Maastricht-Ⅳ共识强调．无铋剂时再采用序贯疗法或伴同疗法)：与上述4种方案相比，根除率更高：铋剂价廉、安全性较高。荟萃分析结果显示，铋剂四联疗法1~2周与不含铋剂的方案相比，惟一有显著差别的不良反应是粪便呈黑色。•思考题：•2007年我国庐山共识中幽门螺杆菌根除指征？•消化性溃疡的发病机制？