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流行性感冒的预防与控制慈溪市疾病预防控制中心胡超云2005年12月一、概述流行性感冒(influenza)简称流感，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。我国传染病防治法列入丙类。临床特征为起病急骤，全身中毒症状明显，表现为发热、头痛、乏力、全身酸痛等。呼吸道症状较轻、年老、体弱、婴幼儿易并发肺炎。流感病毒传染性强，发病率在诸多传染病中高居首位。二、病原学1、流感病毒属正粘液病毒，呈球形，直径80~120nm，含单股RNA。2、流感病毒根据其内部及外部抗原结构不同，分为甲、乙、丙三型。其中甲型流感病毒易发生变异，可感染多种动物，为人类的主要病源。20世纪发生的4次世界大流行，均由甲型流感引起。乙型和丙型流感相对较少，且仅感染人类。3、根据病毒外膜抗原结构，H分为15个亚型，N有9个亚型，人类感染主要与H1、H2、H3和N1、N2亚型有关。针对H的抗体为中和抗体，可预防流感的传染，抗N的抗体不具有保护性，但能一定程度上限制病毒的复制，减少传染的严重性。4、甲型流感最易发生变异，主要有2种形式：（1）抗原漂移：抗原变化相对较小，但出现频率较高，是一种量变过程，且有逐渐累积效应；（2）抗原转换：当量变到一定程度引起质变，即形成了新的流行株，出现新的暴发流行，但其发生的频率较低。5、流感病毒不耐热，对紫外线及常用消毒剂均很敏感。但对干燥及寒冷有相当耐受力，能在真空干燥或-20℃以下长期保存。人和动物甲型流感病毒有共同抗原成分，但彼此不发生交叉感染，一般需经过中间动物宿主先共同感染后，经重组发生抗原交换，则可感染人类。三、流行病学(一)传染源主要是病人和隐性感染者。甲型流感可能还有动物传染源，以猪为主，马、牛与鸟类亦有可能。发病初期传染性最强，传染期一般为5天～7天。(二)传播途径主要通过飞沫传播。患者及隐性感染者呼吸道分泌物通过说话、咳嗽、喷嚏散布至空气中，易感者吸人后感染。也可经接触毛巾、食具、玩具等日常物品传播。传播速度与人群密集程度有关。(三)易感人群除新生儿外，人群对本病普通易感。一般以5岁～20岁发病率较高。新型流感病毒出现时，各年龄组发病率无显著差异。病后一周即可测出抗体，3～4周达高峰，1～2个月后渐降，1年后下降到较低水平。各型流感病毒之间无交叉免疫，而且由于流感病毒不断变异，故人群可反复患病。(四)流行特征1．甲型流感除散发外，易发生暴发、流行，甚至世界性大流行。小流行约每2～3年一次，大流行约每10～15年一次。乙型流感可呈暴发或小流行。丙型流感多为散发。2．流感以冬、春季较多。流行常突然发生，2～３周内病例达到高峰，一次流行持续约６～８周。四、临床表现流感潜伏期一般1～３日，短者数小时，最长可达７日。流感的症状通常较普通感冒重，主要为突然起病，以高热、头痛、乏力等全身症状为主，上呼吸道卡他症状相对较轻或不明显。少数病例可有腹泻水样便。发热3～5日后消退，但患者仍感明显乏力。年幼和老年流感患者、原有基础疾病或免疫受抑制的病人感染流感，病情可持续发展，出现高热不退、全身衰竭、剧烈咳嗽、血性痰液、呼吸急促、紫绀。双肺有干啰音，X线检查可发现多种肺部阴影等一系列肺炎表现。其病因有原发性流感病毒肺炎，继发性细菌性肺炎，以及混合性细菌病毒肺炎。前者抗生素治疗无效，多于一周内死于呼吸循环衰竭。继发细菌性肺炎常见于已患慢性心肺疾患者，常见病原菌为肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌。根据临床表现分为三型。(一)单纯型流感为最常见类型，急起畏寒，发热可达39℃～40~C、头痛、肌肉酸痛，显著乏力，咽干痛。时有鼻塞、流涕、喷嚏、干咳等上呼吸道感染症状。体征可见急性病容，颜面潮红，结膜充血，有时扁桃体红肿，但无渗出物，肺部可闻干哕音。体温可于2～3日内渐退，各种症状1周左右逐渐消失，但乏力可持续2周以上，体力恢复较慢。轻型病人体温在39~C以下，全身及呼吸道症状都较轻，病程2～3日。(二)肺炎型流感又称原发性流感病毒肺炎。主要见于幼儿及年老体弱多病者。病初如同单纯型流感，1日～2日后加重，高热持续，咳嗽剧烈，血性痰，继之呼吸急促、发绀、双肺湿哕音。X线检查见两肺散在絮状阴影。痰培养无常见致病菌，易分离出流感病毒。严重患者可因心血管功能不全及肺水肿而死亡。(三)中毒型流感此型极少见，患者有神经系统及心血管系统损害。临床上有脑炎或脑膜炎的症状，高热不退，神志昏迷，谵妄，血压下降，儿童可有抽搐，脑膜刺激征，脑脊液细胞数可稍增多。流感常见并发症有细菌性上呼吸道感染，如气管炎、支气管炎和细菌性肺炎。在流感流行期间，有相当数量的轻型患者，症状与普通感冒极为相似，往往难以区别。五、实验室检查１、血象白细胞计数减少，淋巴细胞相对增多。合并细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增多。２、病毒分离是确定诊断的主要依据。急性期病人的咽漱液或棉拭子接种于鸡胚羊膜腔或组织培养，可分离病毒。３、血清学检查取发病3日内和2～4周后双份血清作血凝抑制试验或补体结合试验，恢复期血清抗体效价高于急性期4倍以上为阳性，有助于回顾性诊断与流行病学调查。４、快速诊断可行鼻甲粘膜印片，染色检查包涵体，也可用荧光标记的流感病毒免疫血清染色或酶联免疫吸附试验检测流感病毒抗原，可较快获得阳性结果，灵敏度高，有助于早期诊断。六、诊断散发病例及轻型患者不易诊断。流感流行时，临床较易诊断。特别是短时间出现较多数量的相似患者，呼吸道症状轻微而全身中毒症状较重，再结合发病季节等流行病学资料，可初步诊断，确诊需实验室依据。诊断标准GB15994--1995１、流行病学史：在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人；或近期内本地区或邻近地区上呼吸道感染病人明显增多；或医院门诊上呼吸道感染病人明显增多。２、临床表现２.1出现急起畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力等中毒症状。２.2可伴有咽痛、干咳、流鼻涕、流泪等道症状。２.3少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。３、实验室诊断3.1血液化验白细胞总数不高或偏低。３.2从病人鼻咽分泌物分离到流感病毒。３.3恢复期病人血清中抗流感病毒抗体比急性期有４倍或４倍以上升高。３.4直接检查呼吸道上皮细胞的流感病毒抗原阳性。３.5标本经敏感细胞增殖一代后查抗原阳性。４、病例分类４.1疑似病例：具备1+2或1+2+3.1４.2确诊病例：疑似病例+3.2或3.3或3.4或3.5。七、鉴别诊断1．流感与普通感冒（1）流感症状较重，通常全身中毒症状明显，而上呼吸道卡他症状相对较轻。（2）流感病程较长，发热3～5天后消退，但患者仍感明显乏力。（3）流感极易出现肺部感染症状。（4）病毒分离鉴定是最可靠的鉴别方法，血清抗体检测也有鉴别价值。2．支原体肺炎与肺炎型流感的X线表现相似，但肺炎型流感病情重。支原体肺炎患者冷凝集试验与MG型链球菌凝集试验可为阳性。3．其他军团病轻型及流脑早期均有可能与流感混淆，根据流行情况、流行季节、典型表现及实验室检查可与流感鉴别。八、治疗1、对症处理主要用解热镇痛剂与支持疗法，如有继发细菌感染，可及时使用适宜抗菌药物。2、抗病毒治疗金刚烷胺能阻断甲型流感病毒进入细胞，抑制病毒复制；甲基金刚烷胺和螺旋金刚烷胺抗病毒作用较强，在治疗观察中有缩短热程的效果；阿昔洛韦为新一代高效抗病毒类药，亦可选用。3、中药治疗风热型治则宜辛凉解表，宣肺清热。４、急性发病期间按呼吸道传染病隔离；多开窗通气、多饮水；饮食易清淡流食或半流食；高热宜卧床休息，注意观察病情。特别是婴幼儿、孕产妇、年老体弱多病者，应加强护理，注意观察，防止并发症发生。九、预防(一)隔离消毒早发现、早隔离、早治疗、早报告。减少传播，控制流行。患者病后一周或退热后2日解除隔离。流行期间应减少大型集体活动，公共场所及居室注意搞好通风换气，喷洒漂白粉液或用简易蒸发法消毒(每立方米用食醋5m1)，接触者应戴口罩。(二)疫苗接种流感由于无特效治疗药物，流感的预防日益受到重视，通过接种流感疫苗预防流感已逐渐被广大群众所接受。流感疫苗是针对流感病毒抗体，能有效抵御流感病毒的侵袭，从而达到预防流感的目的。流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种。接种后半年至1年左右可有预防同型流感的作用。(三)药物预防对易感人群及尚未发病者，可给予药物预防。常用金刚烷胺，每次O．1g，每日2次，连服7～14天。对甲型流感有一定预防作用，但对已侵入细胞的病毒则无作用，对乙型流感病毒无效。该药有一定的中枢神经系统副作用，如眩晕、共济失调，老年患者剂量应减半。甲基金刚烷胺的副作用较轻，更适合临床应用。也可选用中草药预防。十、校内流行时的控制措施1、隔离治疗病人对病人采取居家隔离或住院隔离治疗，隔离至热退后2天。2、加强晨检一旦发现可疑病例，立即报告并送医院检查治疗。3、加强消毒措施流行期间加强教室通风，对所有教室空气、课桌椅等进行消毒。4、开展健康知识宣传对在校学生开展上呼吸道感染的预防知识宣传教育。5、流行期间，禁止学校举行集会等人员聚集性活动。十一、我市流感监测１、目的了解流感流行规律发现流感病毒变异预测抗原漂移趋势及时提出预防控制对策，降低危害２、监测单位常年监测单位为市人民医院，本次禽流感时期扩大监测范围，包括中心级以上医院和宗汉镇、掌起镇１４家医院。３、流感监测病例流感样病例：体温≥38℃，伴有咳嗽流涕或咽痛等上呼吸道感染症状。4、监测单位日常工作市人民医院：每周报流感病例监测周报表，并且每月完成采10份流感样病例标本的任务。由我中心送宁波CDC病毒分离。其他监测单位：完成每周监测报表。注意：当发现就诊流感样病例突然增多，或有明显的小范围聚集现象，要立即报告。思考题１、流感病毒的抗原漂移和抗原转换？２、流感监测中流感样病例诊断标准是什么？３、试述流感与普通感冒的鉴别诊断。