肩关节周围炎诊断与治疗

肩关节周围炎诊断与治疗中日友好医院孙启良肩关节周围炎（肩周炎）是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症。其临床特征为肩痛、活动限制和肩周肌肉萎缩。肩周炎的病理基础是肩关节周围软组织的退行性变或因制动等原因导致肩关节的挛缩。由于肩周炎的病因很多、常难鉴别，所以长期以来许多医师已习惯于“肩周炎”这样一个笼统的诊断。笼统的诊断可能导致盲目的治疗。近年来，国外肩关节外科文献中“肩关节周围炎”这一诊断，已逐渐被冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌肌腱炎、肩袖损伤等更具体的定位定性诊断所替代。康复医学科的定位与医师法的出台对康复诊疗工作提出了严格的要求。康复医师必须努力提高对临床常见病的诊断水平。制定相关的诊疗规范是非常必要的。从肩关节周围炎的康复诊疗举一反三，练就扎实的临床基本功。肩关节复合体（shouldercomplex）肩关节复合体是研究肩关节的生物力学及功能解剖的基础。包括三个解剖学关节三个功能性关节是人体活动范围最大的关节。肩锁关节第二肩关节肩胛胸廓关节盂肱关节胸锁关节C-Cmechanism肩关节复合体盂肱关节肩锁关节胸锁关节三个解剖学关节盂肱关节和肩锁关节胸锁关节三个功能关节肩胛胸廓关节（scapulothoracicjoint）喙锁关节（coracoclavicularjoint）肩峰下关节（第二肩关节，2ndjointoftheshoulder）肩胛胸廓关节喙锁关节肩峰下关节（第二肩关节）由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的四块肌腱共同组成四腱以扁平的腱膜牢固地附着于关节囊的外侧和肱骨外科颈，有悬吊肱骨、稳定肱骨头于肩胛骨的关节盂，协助三角肌外展肩关节的作用肩袖（腱袖）冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌肱二头肌长头腱肩峰下滑液囊，在冈上肌腱和肩峰之间三角肌下滑液囊，位于关节囊与三角肌之间肩关节滑液囊滑液囊滑液囊肩关节疼痛弧肩关节外展时冈上肌肌腱炎或肩峰下滑膜囊炎患者在60°~120°范围内有疼痛无痛无痛痛弧肩外展痛弧（60°~120°）肩肱节律在肩部上举运动中，盂肱关节与肩胛骨在胸壁上旋转活动所占比例为2:1。病理状态下此运动节律失去协调，出现功能障碍肩肱节律S/H=30/60=60/120=1/2肩关节疼痛的鉴别诊断1.X线检查X线检查（＋）石灰盐性肌腱炎/滑囊炎肩肱及肩锁关节骨性关节炎肩袖完全断裂：AHI狭窄（7mm；正常10-11mm）肩关节不稳定、肩关节半脱位其它：感染（化脓、结核、RA等）关节游离体代谢疾患（痛风等）软骨肿瘤石灰盐性肌腱炎AHI的测量方法AHI肱骨头中心X线检查（—）2.关节挛缩检查关节挛缩（＋）procainetest【＋】肩袖不全断裂【－】肩关节周围炎关节挛缩（—）procainetest【＋】肩袖完全断裂（肩关节造影造影剂进入肩峰下滑囊）肩峰下滑囊炎/肩袖炎【－】Speed`stestYergason`stest（＋）肱二头肌长头腱鞘炎（－）肱二头肌长头肌腱断裂肩关节周围炎的治疗１．口服消炎镇痛药物２．痛点局部封闭(一)一般治疗急性期针对肩部软组织的炎症和水肿，治疗以消炎止痛为主慢性期则针对组织粘连、关节功能障碍，采用松解粘连，促进关节运动功能恢复的方法。运动训练旨在改善血液循环，牵伸挛缩组织，松解粘连，扩大肩关节活动范围，对抗肌肉萎缩（二）运动训练1.急性期应相对制动2.下垂摆动练习环绕划圈摆动和钟摆样摆动练习3.关节活动度练习应在无痛或轻痛范围内进行爬墙、爬肩梯、滑轮器训练。每次10~15min，1~2次∕d4.肌力训练逐渐进行抗阻肩周肌力训练(三)物理治疗1.超短波疗法患部对置，无热量或微热量，时间10-15min，每日一次，疗程酌情而定。2.脉冲磁疗法两个磁头于病灶区对置，频率40-60次/min，0.8T，时间15-20min,10-15次。3.超声波疗法将超声头紧密接触患部，作缓慢环形移动，0.7-1.2W/cm2，时间5-8min，每日1次，10-15次。采取作用于浅层组织和深部肌肉的一些手法进行治疗,目的是缓解疼痛、松解粘连、恢复动能。（四）手法治疗1．关节松动术（jointmobilization）手法治疗基本手法★分筋手法：双拇指或单拇指在患处与纤维方向垂直左右弹拨，起到分离粘连、疏通经络，促进局部血液循环的作用。慢性损伤以该手法为主。★理筋手法：双拇指或单拇指将移位的软组织（韧带、肌腱、肌纤维、神经等）扶正，再顺纤维方向按压、复平，使其恢复正常或原解剖位置，适应生理功能。急性损伤多用此手法。2．冯氏手法★肱二头肌腱长、短头★冈上肌腱抵止端★小圆肌、冈下肌抵止端★提肩胛肌抵止端★小菱形肌抵止端★大菱形肌抵止端触诊痛点肩关节前侧肌肉胸大肌大圆肌喙肱肌肩关节后侧肌肉冈上肌冈下肌大圆肌小圆肌三角肌★上臂后伸-外展位★上臂平伸位★曲肘-患侧手抱对侧肩位体位触知肱二头肌长头或短头及喙肱肌抵止端判断：长、短头肌腱有无高隆、扭结、变硬、挛缩、粘连手法：分筋、理筋、镇定手法。急性期理筋为主，慢性期用单拇指触诊法，弹拨、分离二肌腱抵止端，之后拇指下压，使之平复，再配合药物治疗，效果满意。上臂后伸-外展位触知肩峰下冈上肌抵止端判断：冈上肌肌腱条锁状、肩峰下滑囊肿大手法：单拇指分筋法复平、理顺冈上肌抵止端，并分拨肩峰下滑囊，促进炎症消退，症状缓解。上臂平肩位屈肘-患侧手抱对侧肩位触知提肩胛肌、大、小菱形肌斜方肌、骶棘肌的肌腹及其抵止端判断：痛点1.上臂后部痛点：双拇指触诊法沿冈下肌、小圆肌、大圆肌肌纤维垂直方向，上下分拨肌腹及抵止端后，用拇指尖的挠侧紧压抵止端，取镇定手法约10秒钟，再顺肌纤维的方向将其舒平、理顺。手法：2.肩胛骨内缘：沿肩胛骨的内上方，将提肩胛肌及副神经拨正(手可触及一绳索状物,来回滚动病人感到麻、痛)然后,手掌鱼际部沿肩胛骨脊柱缘顺压二遍,或在肩胛骨内缘的中点和下点，用拇指分筋理筋手法，分拨按压顺正肌筋。应仔细查体，明确诊断，不得盲目牵拉，造成新的损伤。（五）注意事项