南安市医疗保险参保参合人员住院核对表

南安市医疗保险参保参合人员住院核对表参保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□农村合作医疗姓名性别年龄联系电话就诊医院名称医保定点□是□否医院级别单位名称病区/科室住院号详细地址南安市镇（乡）社区居委会（村）组医疗保险卡号或农合证号住院类别□医保□生育□外伤入院时间年月日出院时间年月日入院诊断出院诊断职工/居民医保卡或身份证复印件粘贴处：参合人员身份证复印件粘贴处经核对：身份证件与住院患者一致。经治医生及科室领导签名：年月日经治医院医保(医务科)盖章（压左边证件复印件）签名：年月日医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见经办人：部门负责人：年月日年月日说明1、参保参合人员住院治疗的，应在住院之日起3个工作日内认真填写本表；2、本表一式两份，一份由就诊医院科室管理，一份由医院医保窗口管理；3、异地就医参保人员出院后须持本表、医保IC卡及相关就医材料（住院发票、疾病证明书、住院费用汇总明细清单、长期及短期医嘱复印件、出院小结复印件，均需加盖公章）并送医保经办机构，新农合则送至当时所属医院。