设置医疗机构医院、门诊部或诊所名称申请核定表

***市医疗机构名称申请核定表核准机关：***市***区卫生和计划生育局申请单位（人）：***（章）地址：***市***区****路172号红旗综合楼1号邮编：321000电话：05**-8*******申请核定名称：***眼科诊所申请理由：符合《医疗机构管理条例实施细则》的名称由识别名称和通用名称依次组成管理规范，现申请办理诊所。参照《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条承办人员初审情况：符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条，请领导核准！签字:年月日审核负责人意见：签字:年月日分管领导审核：签字:年月日局长核批：签字盖章:年月日