第五章 人身意外伤害保险

第五章人身意外伤害保险教学目的和要求：掌握人身意外伤害保险的概念、特征、种类、保险责任和给付情况。能够运用所学处理意外险案例。重点和难点：保险责任认定和保险金给付。教学方法：讲授加案例起源于15世纪的欧洲，海上保险的附加险，承保奴隶。真正形成并获得发展的是在19世纪40年代发明了火车之后。1848年英国开始办理旅行意外伤害保险。此后逐步扩展到其他易受伤害的部门，保障范围也随业务的扩大而扩大，已包括意外伤害造成的残疾、死亡、住院治疗及看护等费用。本章主要内容：人身意外伤害保险的概述人身意外伤害保险的保险责任人身意外伤害保险的保险金给付第一节人身意外伤害保险概述一、人身意外伤害保险的含义指被保险人在保险有效期间，因遭遇意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种人身保险。该概念囊括了以下4层内容：1.非本意的。即不是被保险人愿意发生的。但是正当防卫、紧急避险、救死扶伤等可预见、可在技术上避免的伤害属于意外伤害。道德、公共利益、工作需要等。民警与歹徒、路过灭火救人）（一）意外事故即非本意的、外来的、突然的、非疾病的原因造成被保险人的身体遭到严重创伤的事故。保险实践中，意外事故应该具备四个要素：2.外来的。被保险人身体外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。3.突然的。即意外伤害在极短时间内发生，来不及预防。铅中毒、矽（xi）肺等职业病不属于意外事故。4、非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折、游泳时在水里突发心脏病导致死亡等，就不属于意外伤害（二）身体指被保险人的自然躯体，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。（三）伤害外来事故的侵害损失、损伤人体完整性遭到破坏器官组织生理机能遭受阻碍or致害物侵害对象侵害确实发生侵害之间有因果关系伤害四个要素构成按照伤害发生的原因分类：职业上的意外伤害（工作中）日常生活中的意外伤害（日常生活中）交通上的意外伤害（乘坐各种交通工具时）运动中的意外伤害（来自于体育活动中）军事上的意外伤害（官兵执行正常战备执勤任务时）按照致害物分类：器械伤害（劳动工具、汽车、生产资料等）自然伤害（气温剧变、强光暴晒等自然环境或自然灾害）化学伤害（化工产品、化学药品、化学武器等）生物伤害（野兽侵袭、花粉过敏等）按照遭受伤害的载体分类：身体伤害（保险中仅指身体伤害）精神伤害碰撞（固定物体撞人、运动物体撞人、互撞）、撞击（落下物体撞机、飞来物体撞击）、坠落（高处平地、平地井、坑洞）、跌倒、坍塌、淹溺、灼烫(火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤、物理灼伤)、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电、接触（接触高低温环境、接触高低温物体）、掩埋、倾覆等15种意外事故图片资料.doc保险实践中常见的伤害方式：二、意外伤害风险的类型（一）不可保意外伤害（违反法律法规或社会公共利益的行为导致的意外伤害。）（四）伤害的后果——死亡或残疾；后责任扩展到医疗费、误工补偿等，（1）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。（2）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。（正当防卫除外）（3）被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品后发生的意外伤害（如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）。保险实务中，对不可保意外伤害都以责任免除的形式在条款中列明。泰康意外伤害医疗保险特约保险详细条款.doc注1、被保险人在从事剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害（登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等）；2、医疗事故造成的意外伤害；3、战争和核辐射使被保险人遭受的意外伤害。保险实务中，特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任，只有经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。（三）一般可保意外伤害（一般情况下都可以承保的意外伤害）除（一）、（二）之外，由意外事故导致的被保险身体上的伤害。（二）特约保意外伤害经过保险双方特别约定后才予承保的意外伤害。风险发生概率高于正常水平。注三、人身意外伤害保险的特征通过与人寿保险、财产保险、人身伤害责任险的比较理解其特征（一）与人寿保险的比较相同点：1、保险标的相同——人的生命和身体2、定额给付型保险——无超额、不足额保险问题，不适用损失补偿、代位求偿等原则3、均须指定受益人不同点：1、可保风险不同2、费率确定不同3、保险期限不同4、未到期责任准备金的提存方式不同（投资型险种除外）中国人民财产保险股份有限公司金娃投资保障型意外伤害保险条款.doc（二）与财产保险的比较不同点：1、保险标的2、保额确定3、对受益人的指定相同点：1、保险事故的发生都具有偶然性且造成损失。2、都强调非故意行为导致保险事故的发生。3、都是具有补偿性的保险（含意外医疗责任的意外险。）4、保险期限类似5、保费缴纳和确定上类似6、财务处理上类似（都提存保险保障基金、赔款准备金和未到期责任准备金提存方式相同、资金运用类似）（三）与人身伤害责任保险的比较指承保被保险人造成他人人身伤害依法或合同应承担民事损害赔偿责任的保险。二者主要区别如下：1、合同主体不同(伤害责任险：投保人、被保险人必须为同一主体，不用指定受益人。）2、最终保障对象不同（意外险——被保险人；意外责——受害人）3、保险标的（生命和身体；民事损害赔偿责任）4、保险责任5、保险金额的确定不同（伤害责任险可以不规定保额）6、赔偿方式（定额给付；损失补偿）四、人身意外伤害保险的分类及主要品种（有的单独承保，有的作为健康险、人寿险的附加险承保）（一）按承保风险分类1、普通意外伤害保险2、特约意外伤害保险（特定原因、特定时间、特定地点）比如旅行伤害保险（交通工具上的旅客意外伤害保险、旅游者人身伤害保险、住宿旅客人身意外伤害保险）、职业伤害保险等都是特定意外伤害保险如富邦人寿（台湾）团体职业伤害保险（三）按投保方式划分1、个人或普通意外伤害保险2、团体意外伤害保险（四）按投保动因分类1、自愿意外伤害保险2、强制意外伤害保险（二）按保险责任分类1、意外伤害死亡残疾保险2、意外伤害医疗保险（多为附加）3、综合意外伤害保险（如：合众）4、意外伤害误工保险（多为附加）主要品种还有：旅行伤害保险；职业伤害保险；储蓄型意外伤害死亡残疾保险（满期还本；承担保险责任）；作为健康保险、人寿保险附加的意外伤害保险。第二节人身意外伤害保险的保险责任构成人身意外伤害保险保险责任的三个必要条件以及责任的认定。一、构成人身意外伤害保险责任的必要条件1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。2、被保险人在责任期限内死亡或残疾或支付医疗、误工费用3、意外伤害是死亡或残废或支付医疗、误工费用的近因。必须掌握的知识点责任期限是指被保险人从意外伤害发生之日起的一段时间（如90、180天）。如果在该期间出现死亡、残废等保险事故的，即使已经超过保险期限，保险人仍承担保险责任。在法律上发生效力的死亡和残废。死亡：生理死亡和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。（法律上设定的死亡制度，下落不明满4年；意外事故中失踪满2年。人身意外伤害保险中通常规定更短的时间（3、6个月等）。残废：因意外事故导致的责任期限内仍未恢复的机体缺损或功能障碍意外伤害和伤害后果之间存在以下三种因果关系：（1）直接原因。（失足坠楼、摔倒死亡等）（2）近因。意外事故是引起后来一连串事件的最初原因。（3）诱因。意外事故引发被保险人原有疾病的发作导致死、残、费用支出等。比照健康者遭受此意外伤害可能产生的后果承担保险责任。二、人身意外伤害保险责任的确认（1）确定被保险人身体有无遭受外来伤害的事实（2）确认被保险人所受伤害是否源自意外三、人身意外伤害保险特征的再认识人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险虽然都包括有死亡保险金的给付责任，但各自具体的保险责任是有区别的案例：周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车，考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》，保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。自投保后周先生一直续保并按期足额交费。2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月10首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请。保险公司该如何处理？案例案例分析：王某，男，40岁，2005年2月通过某保险公司业务员在河南平顶山某保险公司投保意外伤害保险卡单，意外死亡保险金额800000元，保险费100元。2005年5月30日王某的家人向保险公司报案，称王某在5月28日早上从床上摔下经抢救无效死亡，尸体已经火化，在家人整理遗物时发现由此保险单。保险公司接到报案后，赶到事故现场，从摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，从事故现场看没有任何线索，但是从60mm摔下就造成死亡，对此保险公司理赔调查人员赶到其中必有其他原因，随对王某的家人进行逐一询问，从王某的家人讲述中确实是从床上摔下，经抢救无效死亡，在询问王某是否有病史，家人的讲述吞吞吐吐，说法不一；调查人员对“120”当时急救的大夫询问中，了解到接到出诊电话后10分钟赶到患者家中，赶到时患者脉搏已经停止跳动，进行了常规抢救，还是无效就放弃了，当时没有看到患者王某身上有外伤。保险公司调查人员在医院对王某是否就诊进行了调查，在解放军某医院保险公司调查人员查阅到王某患癌症，曾常时间住院化疗的就诊记录，在死亡前的2天病危医院下发了病危通知书，家人匆忙办理了出院。你认为该如何处理？第三节人身意外伤害保险的保险金给付一、死亡保险金给付。（一）死亡保险责任的构成。1、医学意义上的生理死亡；2、推定死亡。（二）死亡保险金的给付保险人就要按照保险单的规定履行死亡保险金给付的义务（保额的100%或80%等）二、残疾保险金给付（一）残疾保险金给付的影响因素包括残疾程度和保险金额按照保监会的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》该表将人身保险残疾分为7个等级、34个项目。第一级为8个项目，保险金最高给付比例为100%；第二级有2个项目，保险金最高给付比例为75%；第三级有5个项目，保险金最高给付比例为50%；第四级有7个项目，保险金最高给付比例为30%；第五级有7个项目，保险金最高给付比例为20%；第六级有3个项目，保险金最高给付比例为15%；第七级有2个项目，保险金最高给付比例为10%。残疾程度的确定最为关键，也最复杂。（二）确定残疾程度应注意的问题1、残疾程度的评定时机。组织器官缺损等明显无法复原，马上认定；180内治疗达到临床医学所承认的临床症状稳定状态后认定；180日治疗未终结，则推定当时的残疾情况。2、残疾程度的分项评定原则。同一器官或系统发生多处损伤，或者一个以上器官同时受到损伤时，应先对单项残疾程度进行鉴定；保险人给付各项残疾保险金之和，但保险金给付总额不得超过约定保险金额的100%。但是若不同身体残疾项目属于同一器官时，则只给付严重项目的残疾保险金。3、残疾程度的类推。表中未作规定的残疾，可以参照最相似的项目评定残疾等级4、高等级残疾覆盖低等级残疾。注：永久性残缺或丧失机能（三）残疾保险金给付残疾保险金=保险金额×残疾程度对应的给付比例。=保险金额×累计给付比例。还应注意：1、一次伤害，多次致残2、多次伤残3、先残后死。4、特别约定给付。（歌唱家的嗓子、钢琴家的手、舞蹈家的脚）但是，最终给付额不超过保险金额。三、医疗保险金的给付有医疗费用责任的意外伤害险中，由于意外伤害导致医疗费用支出时要进行医疗保险金的给付。（完全根据双方合同约定进行）四、误工费用给付承担意外伤害导致被保险人暂时不能正常工作而发生的损失的