呼吸机使用与护理 2014-3

医学院赵伟英医学院赵伟英机械通气MechnicalVentilation教学目标掌握：机械通气的模式、呼吸机常用参数设置和调节；机械通气的护理。熟悉：机械通气的临床应用适应症与禁忌症；呼吸机的撤离。了解：机械通气原理；呼吸机的类型。机械通气的历史1949～1950年Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1952年Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen气管插管Theearlytankventilator呼吸生理有关指标潮气量（VT）每分通气量肺活量（VC）15ml/Kg生理死腔（VD）：解剖死腔和肺泡死腔肺泡通气量（VA）（VT-VD）×RR，呼吸越浅促，VA减少越明显功能残气量（FRC）生理作用：稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇对肺泡内气体交换的影响。通气/血流（V/Q）增大：通气过度，血流灌注不足（无效通气）减少：通气不足，血流灌注过度（肺动-静脉样分流）呼吸功能有关指标顺应性（Compliance,C）单位压力改变时容积的变化。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。正常值60-100ml/cmH2O。肺内分流量（Qs/Qt）：正常小于5%计算公式［（700-PaO2）×0.05/100］×100%胸膜腔内压-5～-15cmH2O随呼吸而变化，对静脉血的回流和血液循环有直接影响。一、概述（一）机械通气目的维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体需求改善气体交换，纠正低氧血症减少呼吸肌作功；减少心肌做功（二）机械通气适应证中枢性呼吸衰竭神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭弥散功能不全，如ARDS、肺水肿阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭大手术后预防性治疗禁忌证没有绝对的禁忌证相对禁忌证大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰伴有肺大泡的呼衰张力性气胸心肌梗塞继发的呼衰气源（压缩空气、氧气）气路、阀、传感器电路湿化加温器、雾化器二、机械通气的临床应用（一）基本步骤患者准备：建立人工气道（气管插管/气管切开）；面罩呼吸机准备：选择呼吸机、呼吸管道；正确连接确定呼吸模式；设置参数；设置报警范围测试或自检正常，备用评估患者；连接呼吸机湿化器装置的调节根据病情调整通气模式和参数监测吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换时间触发压力触发流速触发流量触发压力切换时间切换容量切换流速切换自主切换时间切换PEEP容量控制特点VT恒定；预设频率；一般需设吸气时间与平台时间；气道压随着胸肺顺应性而变化。压力控制特点预设频率；预调最大吸气压；设吸气时间；可选择压力上升斜率。没有峰压，避免气压伤；但潮气量不恒定；多用于小儿、ARDS等通气/血流失调者。（二）机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)同步间歇指令通气(SIMV+PSV)完全支持压力支持通气(PSV)控制模式支持模式自主呼吸指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸机的呼吸功完全休息大量体力消耗患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功模式特点优点缺点运用A/C无自主呼吸时，VT、f、吸气时间完全由呼吸机产生并控制；有自主触发时，呼吸机对患者的自主吸气产生反应并施与同步性通气支持。可完全替代患者的自主呼吸，最大限度减少患者的自主呼吸负荷；有自主触发时，减少患者呼吸做功，利于呼吸功能恢复使用不当可出现废用性呼吸肌萎缩，有自主呼吸时使用不当易发生通气过度（如自主呼吸频率、潮气量增加时）无自主呼吸者；有自主呼吸且自主吸气可触发呼吸机的患者SIMV在自主呼吸的时候，呼吸机根据预设的参数给予患者间歇性通气支持保证患者通气量；降低气道平均压力，减少气压伤；锻炼呼吸肌肌力，减少呼吸肌负荷；使通气/血流比更合适；减少人机对抗使用不当或患者病情突然发生变化（自主呼吸减弱或停止），可出现通气不足、缺氧、CO2潴留及呼吸肌疲劳撤机前使用PSV在自主呼吸时，患者吸气开始，呼吸机即予恒定压力帮助患者吸气；VT、f、吸/呼由病人决定减少患者吸气做功，利于呼吸肌疲劳的恢复及呼吸功能锻炼支持压力调节不当或胸肺顺应性发生改变等，可出现通气过度或通气不足可用于撤机阶段；可以无创通气的形式持续气道正压ContinuousPositiveAirwayPressure;CPAP呼吸频率和潮气量均由病人决定,呼吸机仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气。于脱机前的过渡阶段，或是借助这种通气模式，观察病人自主呼吸的情况，常与PSV联合使用。既可在有创通气中进行，也可在无创通气中进行。能够改善气体交换，特别是肺泡有萎陷倾向时，适用于术后肺不张、肺水肿、肺损伤等。要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸能力。应备用窒息通气措施。吸气时保证恒定持续正压气流，病人感到吸气省力，减少呼吸做功，得到休息。呼气终末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP)吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。作用：使小气道开放，防止肺泡萎陷，利于CO2排出，同时功能残气量增加，改善氧合。影响：使胸内压增加，静脉回流阻力增加，回心血量减少，血压下降。适应证：ARDS、COPD、肺水肿、肺炎、预防肺不张最佳PEEP：对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最低的FiO2时的最小值。应用于自主呼吸模式（如SIMV、PSV）即为CPAP。双水平气道正压通气(BiPAP)无创自主呼吸两个气道正压（三）机械通气的主要参数VolumeTidal（Vt）5-12ml/KgPeakInspiratoryPressure(PIP)15-20cmH2ORespirationRate（RR,frequency,f）12-20次/分Flow40-60L/minI:E1:1.5-1:2（I-Time0.8-1.2sec）Sensitivity压力-1～-2cmH2O;流速2-5L/minFiO20.3开始，长时间通气不超过0.5PEEP5-20cmH2OSigh（四）报警设置压力（用于容控）高限：在维持正常通气量所需的压力+10cmH2O低限：在维持正常通气量所需的压力之下5~10cmH2O通气量高限与低限呼吸频率吸气停顿时间（Apnea）常为15sec（五）常见报警的处理高压报警（咳嗽、管道扭曲、分泌物阻塞、人机对抗、气道痉挛等）低压报警（说明存在漏气，如管道脱开、套囊充气不足、破裂等）呼吸频率报警分钟通气量报警（高、低）Apnea报警断电报警人机对抗处理三、机械通气的护理（一）人工气道护理人工气道固定气管插管；气管切开人工气道吸引吸引指征；吸引方式注意事项人工气道湿化湿化的方法；理想的湿化状态气囊护理气囊压力25-30cmH2O（二）机械通气期间并发症导管有关并发症（导管阻塞、脱管或移位、气管损伤、皮下气肿等）机械通气引起的并发症（气胸、氧中毒、呼吸机依赖、肺不张、胃肠胀气等）呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP）预防临床允许尽快去除胃管或人工气道洗手半卧位营养支持避免鼻插管及时处理积水持续声门下吸引保持气囊压力控制应急性溃疡预防用药的使用必要时使用漱口液（三）呼吸机上机指征（任一项）自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者自主潮气量小于正常1/3者VC＜10～15ml/Kg者PaO2＜正常值1/3者P(A-a)O2＞50mmHg（空气）P(A-a)O2＞300mmHg（纯氧）PaCO2＞50mmHg（COPD除外）且有增高趋势，或有精神症状最大吸气负压＜25cmH2OVd/Vt＞60%肺内分流（Qs/Qt）＞15%者（四）呼吸机的撤离1.撤机指征基础病得到控制或改善FiO240%，血气正常呼吸驱动力正常，自主呼吸能力强（MV、TV、RR、MIP）循环稳定2.拔管指征撤机成功，血气正常咳嗽能力较强自主呼吸VT5ml/Kg，呼吸频率20次/分无喉头水肿，上呼吸道通畅3.再次插管机械通气指征出现呼吸困难表现如烦躁不安、发绀、气促、鼻翼扇动等心脏术后出现低心排量拔管后出现喉头水肿循环不稳定，HR增快或减慢，BP下降或出现心律失常血气情况：PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg（五）呼吸机消毒呼吸机管路更换消毒方法维护