呼吸机基本模式与参数设置

机械通气基本模式与参数的设置皖南医学院第二附属医院钱雯呼吸机是重要的生命支持系统，在临床抢救、呼吸治疗等方面得到了广泛的应用，大大提高了临床抢救、治疗的成功率、延长了众多患者的生命。呼吸机在临床治疗所显示的作用越来越大，越来越被大家重视。但是，呼吸机在临床使用暴露出的种种问题，也使很多医护人员对呼吸机望而生畏，这说明我们国内机械通气的整体应用水平还需提高。一、呼吸机治疗目的和应用指征呼吸机治疗目的生理学目标1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性3、减轻呼吸肌负荷临床治疗学目标1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性呼吸机应用指征适应症1、呼吸衰竭中枢性神经肌肉传导肺肺血管性胸腔、胸廓2、心功能不全禁忌症（相对）1、气胸（闭式引流）2、肺大疱3、大咯血呼吸机应用指征具体指标：1、经积极治疗后病情仍继续恶化；2、意识障碍；3、呼吸频率35－40次/分或6－8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4、PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；5、PaCO2进行性升高，pH动态下降。二、呼吸机原理任何呼吸机的原理:都在于建立一个大气—肺泡压力差,达到肺的通气.注意一个概念：“正压吸气，正压呼气”呼吸机可以看作由一系列传感器和控制器调控的活瓣系统三、参数设定与模式参数设定parametersetting参数的组成参数的设定参数的报警参数设定-1参数的组成参数设定监测报警容量潮气量、叹息呼气潮气量压力气道压力、呼气末正压气道峰压高、低气道压力流速吸气流速、分钟通气量流速波形高、低分钟通气量时间呼吸频率、吸气时间、屏气时间呼吸频率呼吸频率其它吸氧浓度、触发灵敏度1、潮气量TidalVolume（TVVt）1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用2、根据理想体重给予潮气量：8～12ml/kg理想体重：kg=（身高cm-70）×0.6理想范围：+10％或-10％；3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形4、特别指出：ARDS病人给予小潮气量：4～7ml/kg2、呼吸频率RespiratoryRateRR、rate、f1、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱2、类型：指令、辅助、支持、自主3、吸气时间、屏气时间、吸呼比TipauseI:E1、Ti是气体分布的时间，一般是0.67～1.00“２、屏气时间（pause）或平台时间，无流速相送气时间=吸气时间+屏气时间=Ti+Tpa3、吸呼比正常为1:2。反比呼吸为I:E》1:1～1:44、流速flow1、是容量在时间上的改变，与气道阻力有关2、有两种形式：峰流速(peakflow)和平均流速3、常用波形来表示：方波、递减波4、常用范围：40～100L/min5、峰压PeakInspiratoryPressure，PIP1、与潮气量相同，决定呼吸的大小2、一般给予：20-30cmH2O3、在压力控制形式应用6、呼气末正压Peak-End-ExpiratoryPressure，PEEP1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积2、降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能3、过高可造成肺泡外气体4、通常给予5～15cmH2O7、触发灵敏度Trigger、Sensitivity1、是吸气的门槛2、有两种形式：压力触发和流量触发3、通常给予：-2cmH2O（L/min）8、吸氧浓度fractionofinspiredoxygen，FIO21、范围是21%～100%，一般给予＜60%2、过高引起氧中毒：肺、眼3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，＜2小时。通气机的参数设置需要根据病人的体重和临床情况进行。设置的决定是一个动态过程，不是一组固定的数字，需要观察病人的生理学反应。在使用通气机期间，需要不断反复调整参数设置。正确估计、预设和调节机械通气时的各项物理参数是保证有效通气的基本条件和前提，是进行最优化的气体交换和维持酸碱平衡的基础。通常根据病人的具体情况、使用者的经验和治疗情况进行选择、设置和调整参数监测1、物理检查：紫绀、呼吸幅度与频率、呼吸音、胸腔引流管2、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性3、呼吸中枢功能：P0.14、呼吸肌肉的能力：最大吸气压力（MIP）最大呼气压力（MEP）5、血气分析6、脉搏血氧饱和度7、胸部X线8、波形分析9、内源性呼气末正压（autoPEEP）模式模式的概念指通气机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化。是具体描述吸气和呼气的触发机制、通气机的控制机制、病人完成做功的情况等。通过物理参数（容量、压力、流量、时间），从不同的角度来阐明呼吸周期中气体的流体动力学变化。模式的基本要素1、吸气相开始（触发，triggervariables）2、吸气相限制（limitvariables）3、吸气相结束（cyclevariable）4、呼气相（baselinevariable）1、吸气相开始触发的概念是指吸气期开始的时间（呼气向吸气转换）。实际上就是一个门槛（触发灵敏度），发挥两种作用：避免呼吸机切换太频繁，为跨过这道门槛，病人必须作出吸气努力。触发类型和触发者触发类型时间压力流速触发者呼吸机患者操作者触发设定原则1、灵敏2、避免误触发3、考虑autoPEEP一般设置是-2cmH2O。在这种设置下，病人仅需产生一个小的胸内压变化传递到气道内和通气机的传感器，以此触发机械通气。呼吸功的数量对大多数病人并不困难autoPEEP（内源性呼气末正压）致触发复杂化。autoPEEP干扰吸气触发。患者在吸入气流之前必须产生足够的力来克服相反方向的正回缩力，逆转气流方向才能产生吸气气流，只有出现负压，才会有吸气的触发，增加了吸气肌的做功。autoPEEP是吸气阈值的力学负荷2、吸气相限制（limited、controlled、targeted、presetorcycled）常用容量控制和压力控制无论是容量控制压力变化还是压力控制容量变化，主要是病人肺顺应性的相对恒定假定病人行容量控制通气：设定潮气量是500ml，没有PEEP，静态顺应性是50ml/cmH2O，那么Pplat是10cmH2O；而相同的病人在压力控制通气时，设定压力是10cmH2O，静态顺应性不变，那么潮气量是500ml容量控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）1、潮气量保证可变（通气不足）2、人机同步性差（设定流速）好（自主流速）3、气压伤风险存在（气道压可变）避免（控制气道压）4、V/Q欠佳（气体分布不平衡）良好（气体分布平衡）1.应当明确容控和压控是一种术语2.针对肺力学变化选择的不同方式3.两种方式在特殊的适应症中都具有优劣3、吸气相的结束1.压力切换（压力控制）2.时间切换（压力控制）3.容量切换（容量控制）4.流量切换（压力支持）4、呼气相即基线（baseline）在呼气相，被控制的参数称为基线变量。理论上，任何参数（容量、压力、流速和时间等）都是可以被控制的。目前最常用的参数是压力，即呼气末压力作为基线压力。以大气压为背景参照系，如果呼气末压力等于大气压，那么基线压力在0位(ZEEP)；如果呼气末压力超过大气压，那么基线压力就随之上移。换句话说，呼气末压力超过大气压，即为呼气末正压（PEEP），基线压力就是PEEP水平。改变基线压力实际就是提高肺容积，即功能残气量，维持肺泡开放。ABCDTPcmH2Osec压力-时间曲线A触发时间、压力、流量B限制压力、容量C切换压力、容量、流量、时间D基线压力第一节通气模式通气模式是设置参数的按照一定的组合批量出现一般情况下，根据病人完成呼吸功的能力决定呼吸支持所需要的程度和通气模式。呼吸做功是指病人从0%到100%所做的努力，也就是从“全部指令通气”过渡到“自主性通气”，如果病人仅仅完成部分呼吸功，那么就是“部分通气支持”。有时通气机允许模式的联合应用，即存在混合通气模式（Mixedmode），是模式之间的相互补充弥补不足之处。通气模式-1常用通气模式1、辅助-控制通气(A/C)2、同步间歇指令通气(SIMV)3、压力支持通气(PSV)通气模式-21、辅助/控制通气（Assist/ControlVentilation，A/C）1、由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼吸的努力，病人仅做触发功2、辅助/控制通气模式就是将上述二者的优势结合，成为目前应用最广泛的通气模式之一。上机时的首选通气模式3、分为定容型IPPV及定压型IPPV4、为全部指令通气，也称IPPV。病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能够得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳。但是也会完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的废用，出现呼吸机依赖，脱机困难5、能够迅速改善通气不足，但是也容易造成通气过度。6、即使有自主呼吸的恢复，也会被完全抑制，多出现人机对抗现象7、呼吸机，一旦被触发，就给予一个预先设定的潮气量、流速等volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)patient-triggeredbreathventilator-triggeredbreathA/C2、同步间歇指令通气synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV特点：1、为一种混合通气模式，允许指令呼吸和自主呼吸同时存在。支持水平可调范围大（0～100％）。2、触发时间窗内允许病人自主呼吸，防止呼吸肌萎缩。例如：预调指令通气为10bpm，其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒。若在6秒后的1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，给予一次指令通气；若此期间没有自主呼吸或较弱不能触发，在1.5秒钟结束时即给予一次指令通气。3、对心血管系统影响较小。4、自主呼吸不提供通气帮助。5、减少人机对抗，减少镇静剂和肌松剂的使用。volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)spontaneousbreathmandatorybreathSIMVvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)pressuresupportbreathmandatorybreathSIMVwithPSV同步间歇指令通气的意义1、是指令呼吸与自主呼吸有机结合，能够保证病人的有效通气2、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果应用不当，将会导致呼吸肌疲劳3、指令呼吸频率设定多少，取决于亦决定于自主呼吸的通气水平，决定着呼吸肌肉的锻炼程度。4、SIMV模式可与PSV、CPAP模式联合应用5、适用于自主呼吸能力不够的常规通气。也用于脱机前的训练和过渡3、压力支持通气PressureSupportVentilationPSV是对自主呼吸进行压力支持的限制性通气方式，每次吸气都接受一定水平的压力支持，辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸气力量。每次呼吸均由病人触发，病人的主动呼吸才能启动该模式，被动呼吸的病人得不到压力支持。呼气转向吸气是流速切换。潮气量取决于PS水平、病人的努力和肺力学特点。volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)triggerPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSV压力支持通气的临床意义1、患者自主决定呼吸频率、潮气量和流量，患者感到舒适2、即可作为一种通气模式单独在临床上应用，也可作为一种通气功能与其它通气模式同时应用。但是在临床上，很少单独应用PSV，多与SIMV、CPAP联合应用，这样可以增加PSV通气模式应用的安全系数，也可以弥补其它某些通气模式单独应用的不足3、属于部分通气支持模式4、帮助克服了气管及管道系统的气流