湖南省手足口病(EV71感染)早期危重病例临床诊疗建议解读

中南大学儿科学CentralSouthUniversity湖南省手足口病（EV71感染）早期危重病例临床诊疗建议解读中南大学湘雅二医院儿科毛定安2009年４月中南大学儿科学CentralSouthUniversity手足口病（EV71感染）多发生于学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。少数患者可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，个别患者可致神经源性肺水肿、循环衰竭等，危及患者生命。据统计重症病例的死亡率在１５－２５％，神经源性肺水肿的病死率高达８０％以上，重症病人的早期识别与规范治疗是成功救治的关键。中南大学儿科学CentralSouthUniversity如何使重症病例不进展到危重病例，如何救治重症病例及危重病例是目前重点及难点的问题。省卫生厅组织有关专家，认真总结我省去年手足口病（EV71感染）临床救治工作的经验，以卫生部《手足口病诊疗指南（2008年版）》为基础（以下简称《指南》），制订了《湖南省手足口病（EV71感染）早期危重症临床诊疗建议》。中南大学儿科学CentralSouthUniversity小儿危重患者的早期发现具有卫生部《指南》中小儿危重患者的早期表现，即：年龄小于3岁、持续高热不退，具有以下特征之一的患者都有可能在短期内发展为危重病例。精神差、呕吐、肢体肌阵挛、肢体无力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压或低血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖中南大学儿科学CentralSouthUniversity重症病例早期识别的临床经验（１）重症病例多发生在病程２－４天。发热：注意热退后又复升为重症的指征。重症病例的皮疹特点为疱疹少，且小而皮稍厚；可见淤点＼淤斑。精神差，面色不好是重症病例的一个信号。中南大学儿科学CentralSouthUniversity重症病例早期识别的临床经验（２）呼吸、心率增快，排除发热因素为危重的表现(见附表1)。出冷汗、四肢末梢凉或冰冷．皮肤花纹（毛细血管充盈时间延长）为早期重症病例的特点之一。高血压或低血压。以血压升高（收缩压超过如附表2严重高血压定义）为开始，血压降低（收缩压低于如附表3同年龄正常下限）为结束，持续约数小时至1天。中南大学儿科学CentralSouthUniversity年龄呼吸脉搏新生儿40-45120-140~1岁30-40110-130~3岁25-30100-120~7岁20-2580-100~14岁18-2070-90附表1各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）中南大学儿科学CentralSouthUniversity附表2儿童严重高血压定义年龄收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)新生儿7天1068至30天110婴幼儿（2岁）118823至5岁118846至9岁1308610至12岁1349013至15岁1449216至18岁15096中南大学儿科学CentralSouthUniversity附表3儿童正常血压年龄收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)新生儿60–9020–60婴儿（6月）87–10553–66幼儿（2岁）95–10553–662至7岁97–11257–717至15岁112–12866–80中南大学儿科学CentralSouthUniversity重症病例早期识别的临床经验（３）外周血白细胞计数明显增高。但CRP不高，为重症病例的特点。白细胞计数增高与本病的病情轻重成正比。高血糖。血糖升高与本病的病情轻重成正比。发现以上临床症候，应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，积极地有针对性做好救治工作。中南大学儿科学CentralSouthUniversity加强对小儿早期危重病例的识别与观察重视早期危重病例的三大重症前兆：持续昏睡、持续呕吐与惊跳（全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁，这种动作于正常儿童时偶尔可见，但若每小时发作数次则为异常）为重症的三大前兆。对于肠道病毒（EV71）感染患儿，应嘱咐家属特别注意观察这三种重症前兆。中南大学儿科学CentralSouthUniversity认识自主神经系统症状：EV71感染后，脑干受到侵犯引起进一步休克之前常见的自主神经兴奋症状，包括脸色苍白、血压上升、体温正常时心跳过快、全身冒冷汗、神情紧张、肢体颤抖（tremor）、高血糖等。中南大学儿科学CentralSouthUniversity仔细观察神经系统受累的症状与体征：清醒时有无故惊吓、烦躁不安、头痛、呕吐、颈部僵硬与疼痛、复视，睡眠状态改变（嗜睡、睡眠中断、无法入睡），意识状态异常（说话不清、视听幻觉、胡乱说话），肢体运动异常（肌张力减低或增强、步态不稳、肢体麻痹、运动失调、变换体位会有惊惶失措状抽搐）。中南大学儿科学CentralSouthUniversity严密监测心肺系统症状与体征：呼吸状况、心跳异常、肤色、唇色、手脚冰冷、冒冷汗等。密切注意早期危重病例的前驱表现：有下列表现者应当下病重：在出现疱疹2-4天后出现惊跳（类似受到惊吓的突发性全身肌肉收缩动作）、持续呕吐、持续高热（体温超过39℃、时间超过3天）、中南大学儿科学CentralSouthUniversity头痛、意识改变（烦躁不安、嗜睡）、颈部僵硬、肢体麻痹、呼吸急促、心跳加快或心律不齐、高血糖（8.4mmol/L）、白细胞过高（17.7×109/L）等，与上级医师共同查房会诊确定病情,每日有三级查房或主任查房。中南大学儿科学CentralSouthUniversity如果出现下列情形，告病危，并应尽快转诊至三级医院的PICU进行监护治疗：神经系统症状：除惊跳之外，还可能出现意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、持续昏睡、持续呕吐、抽搐、肢体麻痹、非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、共济失调、脑神经功能异常等。中南大学儿科学CentralSouthUniversity心肺系统症状：常见症状包括呼吸急促、心跳过速或过慢、轻微运动导致呼吸急促、脸色苍白、皮肤发绀、手脚冰冷、血压上升或下降、脉搏微弱等。中南大学儿科学CentralSouthUniversity小儿早期危重病例的监护内容生命体征：体温，脉搏、呼吸测量（每次至少测1分钟），血压测量，根据病情变化2-8小时1次。神经系统：意识状态检查，详细神经系统检查（包括第6、7、9、10、11、12对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。如果临床上有需要，进行脑部的计算机断层扫描或核磁共振影像检查。中南大学儿科学CentralSouthUniversity必要检查：血常规、电解质、血糖、肝肾功能、心肌酶、C反应蛋白、胸片。选择性检查：心电图、心脏超声波检查、动脉血气分析、脑脊液检查、脑电图。留标本做病毒学检查。中南大学儿科学CentralSouthUniversity危重病例的早期处理降温镇静止惊（安定、苯巴比妥钠、水合氯醛）自主神经失调的治疗：临床上出现出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、呼吸急促、心跳过速等症状，严重者发生肺水肿或肺出血。中南大学儿科学CentralSouthUniversity保持病室安静，予病人休息，如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。如需使用这类镇静药品时，须注意血压，若这些药物造成血压降低，则应该立即停用。立即开始严密监测心脏功能：监测血压与动脉血气分析、心脏超声波检查。如果心脏超声波显示心脏收缩力正常并有高血压现象，开始血管扩张剂治疗，以将收缩压控制于严重高血压标准以下为目标。中南大学儿科学CentralSouthUniversity用药方法：使用硝普钠0.5-3µg/kg/min；如果心脏超声波显示心脏收缩力开始下降，或临床看到心率逐渐上升、四肢微血管充盈时间延长＞3秒，则可给予多巴胺2-20µg/kg/min或米力农0.25-0.75µg/kg/min。中南大学儿科学CentralSouthUniversity静脉注射免疫球蛋白：第一天1g/kg/d静脉滴注，静滴12小时，总量2g/kg，共2-3天。肠道病毒感染严重患者使用静脉注射免疫球蛋白适应症：出现手足口病或疱疹性咽峡炎临床症状，或虽无以上症状，但与其它确定病例有流行病学上相关的肠病毒感染，并且符合下列条件之一：中南大学儿科学CentralSouthUniversity肌抽动合并无明显诱因的心动过速。急性肢体麻痹。急性脑炎，尤其是伴随局部特异性脑干神经症状：共济失调、对侧偏瘫、特定脑神经损害或脑干自主神经机能障碍。肺功能衰竭，如急性肺水肿、肺出血、成人型呼吸窘迫症。心脏功能衰竭。败血症候群。中南大学儿科学CentralSouthUniversity应用注意事项：静脉注射免疫球蛋白对于肠道病毒感染并发重症病人的治疗效果，目前仍有待确认。不鼓励使用于5岁以上患者；只有肌抽动症状者不符合使用条件；只有脑膜炎而无脑炎或类小儿麻痹症候群者，及非肠道病毒引起的脑炎患者不符合使用条件；并发多器官衰竭的患者因使用效果不佳，故不建议使用。中南大学儿科学CentralSouthUniversity酌情使用肾上腺糖皮质激素：甲基强的松龙1-2mg/kg/次，每天1-2次。防治颅内高压：出现神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg/d，给予甘露醇0.5g/kg/次，每4-6小时一次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。细胞保护剂：口服或静脉滴注果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注。其他对症处理。