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樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133入院记录姓名：陈莲芳出生地：江西省新余高薪开发区性别：女住址：江西省新余高薪开发区年龄：50岁入院日期：2013-8-26民族：汉族记录日期：2013-8-26婚姻：已婚发病节气：处暑职业：务农病史陈述者：患者本人主诉；左髋部外伤后疼痛6天现病史：患者自诉于2013年8月21日中午1点左右在新开仙来大道被小车撞伤致左髋部疼痛，活动受限，当时神志清楚，无恶心、呕吐，胸痛、呼吸平稳，无昏迷及意识障碍，送当地医院治疗，疗效欠佳。现特来我院三病区就诊，CR示：“1左股骨粗隆骨折”，收入外科住院手术治疗，患自受伤以来，患者神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，左髋部剧烈疼痛，活动受限，可扪及骨察音，压痛阳性,未梢血运可，无麻木。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏及接触过敏史。否认外伤史、输血史。其它情况：出生于当地，未到过传染病疫区，无疫水接触史，预防接种史按序。否认放射性物质接触史，无烟酒嗜好。已婚。否认传染病史。否认家族遗传病体格检查体温：37.4ºC脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：140/70mmHg发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，精神良好，抬入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约4mm，对光反射灵敏，鼻腔通畅，无异常分泌物，唇无发紫，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体不肿大，双侧外耳道无异常分泌物。颈软对称，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线平第五肋间隙交界处内侧约0.5cm处，心尖搏动无弥散，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型，腹肌软，全腹未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，莫菲斯征阴性，肝肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲，各棘突无压痛。左膝关节见专科情况，其余肢体外形正常，关节活动自如，各肢端末梢血运微循环良好。外阴、肛门、直肠未检。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：患者女,50岁,神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，因撞伤致左髋部疼痛剧烈，大粗隆部压痛明显，站立不佳，局部皮下淤血.下肢外旋短缩畸形明显,右下肢纵向叩击痛阳性。额头挫裂伤术后约7㎝，可见缝合8针，伤口干燥，无渗血，无恶心、呕吐，面部多处擦伤。辅助检查：CR示：1左股骨粗隆骨折:.顺粗隆间型:伤肢有短缩,内收.外旋畸形.骨折线自大粗隆顶点开始.斜向内下方行走.达小粗隆的上方初步诊断：中医诊断：1左股骨粗隆骨折骨断筋伤气滞血瘀西医诊断：1左股骨粗隆骨折顺粗隆间型/赖峰均2013年8月26日樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133病程记录2013年8月26日患者：陈莲芳,女，50岁，左髋部外伤后疼痛6天，于2013年8月26日由门诊拟以“1左股骨粗隆骨折”收入三病区骨伤科住院治疗。患者自诉于2013年8月21日中午1点左右在新开仙来大道被小车撞伤致左髋部疼痛，活动受限，当时神志清楚，无恶心、呕吐，胸痛、呼吸平稳，无昏迷及意识障碍，送当地医院治疗，疗效欠佳。现特来我院三病区就诊，CR示：“1左股骨粗隆骨折”，收入外科住院手术治疗，患自受伤以来，患者神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，左髋部剧烈疼痛，活动受限，可扪及骨察音，压痛阳性,未梢血运可，无麻木。查体：体温：37.8ºC脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg，神志清楚。舌质淡红，苔薄白，脉弦。五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈软，颈静脉未见怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸平稳，两肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。心率82次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4－5次∕分。生理反射正常，病理反射未引出。专科情况检查：患者女,50岁,神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，因撞伤致左髋部疼痛剧烈，大粗隆部压痛明显，站立不佳，局部皮下淤血.下肢外旋短缩畸形明显,右下肢纵向叩击痛阳性。额头挫裂伤术后约7㎝，可见缝合8针，伤口干燥，无渗血，无恶心、呕吐，面部多处擦伤。辅助检查：X线示；1左股骨粗隆骨折中医辨证辨病依据：患者不慎摔伤，暴力作用于左髋部。致使伤处骨断筋伤、气滞血瘀，气血运行不畅，不通则痛，故见疼痛；血溢脉外于肌肤而见肿胀；暴力致使骨骼折断，骨骼失其完整连续性及支架作用而见畸形、功能障碍，有骨擦感、异常活动等；脉象弦主痛。CR示骨质钙化，髓腔变窄，综观诸症，辨证属中医之“1左股骨粗隆骨折（骨断筋伤、气滞血瘀）”范畴。病位在骨，病性属实证。西医诊断依据：（1）外伤6天。（2）查体：患者女,50岁,神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，因撞伤致左髋部疼痛剧烈，大粗隆部压痛明显，站立不佳，局部皮下淤血.下肢外旋短缩畸形明显,右下肢纵向叩击痛阳性。额头挫裂伤术后约7㎝，可见缝合8针，伤口干燥，无渗血，无恶心、呕吐，面部多处擦伤。（3）X线示：1左股骨粗隆骨折2头部挫伤术后鉴别诊断：结合临床体征及CR检查诊断明确。入院诊断：中医诊断：1左股骨粗隆骨折骨断筋伤气滞血瘀西医诊断：1左股骨粗隆骨折顺粗隆骨折诊疗计划：1、按骨科常规护理。2、予抗炎、对症治疗，并完善常规检查如：肝肾功能、心电图等。行经皮穿针外固定术3、中医辨证属骨断筋伤、气滞血瘀，治以续筋接骨、活血化瘀法，方用：桃红四物汤樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133加味，药用：桃仁10红花10生地15白芍20木香10川芎10当归10川断15骨碎补15三七１０木香10╳5剂每日一剂，常规煎服/赖峰均2013年8月26日樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133出院记录入院日期：2013年8月26日出院日期：2013年8月12日住院：7天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者自诉于2013年8月21日中午1点左右在新开仙来大道被小车撞伤致左髋部疼痛，活动受限，当时神志清楚，无恶心、呕吐，胸痛、呼吸平稳，无昏迷及意识障碍，送当地医院治疗，疗效欠佳。现特来我院三病区就诊，CR示：“1左股骨粗隆骨折”，收入外科住院手术治疗，患自受伤以来，患者神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，左髋部剧烈疼痛，活动受限，可扪及骨察音，压痛阳性,未梢血运可，无麻木。入院诊断：1左股骨粗隆骨折诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：患者入院后完善有关常规检查。于2013年7月1日在局麻麻醉下行左股骨粗隆经皮穿针＋夹板外固定术，术后行头孢唑林钠、对症等治疗。出院诊断：1左股骨粗隆骨折出院时情况：神志清楚，精神佳，体温：37.0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压140/70mmHg，双肺呼吸清晰，未闻及干湿性罗音，心音正常，心律齐，心率80次/分，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常,骨折对位对线良好出院医嘱：1、口服中药转门诊治疗6个月；每月返院复查一次服药及恢复情况，第3次拍片，3个月后隔3月复查一次，2、患肢6个月内禁止负重及单力行走，加强膝踝关节煅练，左前臂禁止提拉东西,加强握拳煅练,每日3次，每必须1个小时，4、出院指导(1)多食含钙丰富的食物,防止骨质疏松,促进骨折愈合.(2)回家体位指导:取休息平卧3个月,3个月内避免侧卧.术后3周内屈髋小于45度,以后根据病情逐渐增加屈髋,但不可大于90.遵循三个原则,不要交叉双腿,不要坐矮椅或沙发,不要屈膝而坐,.(3)骨折愈合后(6个月)取出内固定,未取出内定禁止体力劳动.(4)警惕感染的发生,关节局部红.肿.痛及不适,应及时复诊.上级医师签名：经治医师签名：赖峰均2013年8月12日2013年8月12日注：出院记录一式两份、一份留病历中存档，一份交病人复诊时参考。赖15970555917王13767597141樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133术前讨论姓名陈莲芳性别女年龄50岁讨论日期8月10日主持者聂光平记录者赖峰均参加人员（姓名、职称或职务）聂光平科主任修虎主治医师赖峰均医师彭木根麻醉科主任讨论记录（术前诊断及依据，手术指征，有无手术禁忌症，术前准备，手术时机，手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施）患者自诉于2013年7月28日晚上十点左右在新余走路时不慎摔伤致左髋部肿痛，活动受限，无昏迷及意识障碍，送当地医院治疗（具体不详），疗效欠佳。现特来我院三病区就诊，CR示：“左股骨粗隆骨折”，收入外科住院手术治疗，患自受伤以来，患者神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，左髋部剧烈疼痛，畸形，短缩3㎝，活动受限，可扪骨察音阳性,未梢血运可，无麻木。心肺查体无异常，手术指征,患者女50岁,因撞伤致左股粗隆骨折,中医辨诊气滞血瘀骨断筋伤,西医诊断,左股粗隆骨折(顺粗隆骨折)平素体质较差,各项检查未见手术禁忌。治疗方案1是牵引治疗2行切开复位内钢板固定经过科室讨论及家属意见准备于局麻麻醉下行“左股骨粗隆经皮穿针＋夹板外固定术”术中可能出现：麻醉意外、心脑血管意外、脂肪栓塞、损伤周围血管神经、外固定松动断裂，脱位，假体排异反应、延期愈合、关节僵硬、患肢深静脉栓塞、感染,死亡。均向患者及家属说明情况并取的同意/赖峰均防范措施：严格手术操作，出现问题及时有效处理。樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：381332013年8月6日12：00聂光平主任医师查房记录患者一般情况良好，无发热,左腕关节肿痛，内侧有一伤口约2㎝,已缝合2针,少许渗血,畸形，活动受限，可扪骨察音阳性,未梢血运可，无麻木。左髋部剧烈疼痛，短缩3㎝，各项检查正在进行。今日聂光平主任医师查房看过病人，嘱行胫骨结节牵引，做好术前准备及各项相关检查，等待手术。方用：桃红四物汤加味，药用：桃仁10红花10生地15白芍20木香10川芎10当归10川断15骨碎补15三七１０木香10╳5剂每日一剂，常规煎服/赖峰均修虎医师查房记录2013年8月7日9：00患者一般情况良好，无发热，血压正常，饮食及大小便正常,左腕关节肿痛，内侧有一伤少许渗血,较前日干燥,左髋部疼痛，畸形，短缩变小，活动受限，可扪骨察音阳性,未梢血运可，无麻木。积极对症抗炎治疗，并加与伤痛宁胶囊及双骨三仔胶囊口服./赖峰均聂光平主任医师查房记录2013年8月8日9：00患者一般情况良好，生命体征均正常，饮食及大小便正常,左髋部剧烈疼痛，左腕关节肿痛，内侧有一伤口约2㎝,已缝合2针,少许渗血,畸形，活动受限，可扪骨察音阳性,未梢血运可，无麻木。左髋部剧烈疼痛，畸形，短缩3㎝，今日聂光平主任医师查房看过病人，嘱继续牵引抗炎治疗。准备过两天手术。/赖峰均修虎医师查房记录2013年8月9日16：15患者精神可，无发热，饮食及大小便正常。无咳嗽，心肺查体无异常，各项检查未见手术禁忌。准备明日上午08:00时在局麻及臂丛下行“左股骨粗隆经皮穿针＋夹板外固定术”，已做好术前准备，并已向家属交待病情以及术中、术后可能出现的情况及意外，家属表示已知情，并表示理解和同意手术，并签字为鉴。/赖峰均聂光平主任医师查房记录2013年8月10日21：00术后病程记录患者今日上午在局麻及臂丛下行“左股骨粗隆经皮穿针＋夹板外固定术”，术中患者生命体征平稳，出血约5ML，输液500ML。手术进行顺利，（术中经过详见手术记录单）清点纱布器械无误后依次缝合各层，术后安返病房。予防感染输液对症治疗。/赖峰均樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：3