CAUTI的防控

导尿管相关尿路感染预防与控制现代导尿术起源于1860年，法国医生那力敦发明了橡皮管导尿，使医学技术又前进了一大步导尿术在解决了大量临床难题的同时，由于过度使用、管理和护理不到位，也带来了新的临床问题——导尿管相关尿路感染IIIIIIIV概述发病机理诊断要点防控策略目录导尿管相关尿路感染的概述01导尿管相关尿路感染(catheter-associatedurinarytractinfection,CAUTI)主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染定义2010《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》（试行）分类---上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acutepyelonephritis）---下尿路感染：主要是膀胱炎（acutecystitis）导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率计算公式：=×1000‰意义：反映感控、导尿管留置及管理能力研究现状CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)Report,DataSummaryfor2011,Device-AssociatedModule.Atlanta:CDC,2013.15-25%住院患者需留置导尿管NHSN：尿管使用率2%-83%NHSN：CAUTI发生率成人住院患者，0.2-4.8‰ICU，1.2-4.5‰研究现状40.00%尿路感染81.15%留置导尿引起其它40%院内感染泌尿系统感染其他院内感染苏美如,骆安德.导尿管相关尿路感染危险因素与预防控制研究进展[J].中国消毒学杂志,2012,29(9):236.2017年科室导尿管相关性尿路感染发病率（‰）2.642.521.024.81临床表现临床表现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者下腹触痛、肾区叩痛尿道口周围可出现红肿或少量炎性分泌物个别患者可有腰痛，低热，一般无明显的全身感染症状尿液检查时有白细胞尿，甚至血尿与脓尿尿路感染常见的病原菌Pseudomonasspp.（铜绿假单胞菌）Enterobacterspp.（肠杆菌）Serratiaspp.（粘质沙雷菌）Candidaspp.（念珠菌）Escherichiacoli（大肠埃希菌）Klebsiellapneumoniae（肺炎克雷伯菌）Proteusspp.（变形杆菌）铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（2小时)细菌的繁殖速度超出我们的想象！铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（18小时)导尿管相关尿路感染的危害增加患者的痛苦,延长住院时间；加重家庭和社会的经济负担；感染进展可导致肾乳头坏死、肾周围脓肿、G-杆菌败血症，病死率提高3倍；导致CAUTI细菌的耐药性越来越强,为治疗带来更大的困难导尿管相关尿路感染的发病机理02D黏膜屏障尿液尿动力细菌难于在尿路中停留分泌抑制病菌的有机酸、IgG、IgA尿pH低，含高浓度的尿素和有机酸，尿低渗和高渗均不利于细菌的生长具有抗G—杆菌的作用前列腺液病因及发病机制正常防御机制尿路感染的易感机制尿道黏膜完整性受损尿道黏膜免疫能力降低生物被膜形成长期留置尿管者导管发生堵塞其他未明确的机制生物被膜形成有机物附着，逐渐生长覆盖表面，形成生物被膜沿管腔内壁向上生长（48小时）比管外生长（72～168小时）更快大多数尿管使用1周后都有生物被膜的形成细菌生物被膜导管阻塞腔外途径感染腔内途径感染66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径主要环节是细菌在尿道口的污染和定植只要导管存在，细菌很难排除导尿管和引流袋连接处细菌上行进入膀胱集尿袋放尿口污染膀胱冲洗引起的外源性感染，促进耐药菌的生成不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素！导尿管伴随性菌尿发生的途径通过尿道周围黏膜经导管腔外导尿管下端引流衔接处引流袋的污染细菌进入膀胱的途径GJFKDLPSJGHOFDJSGODFPJGKFDLSGJKFDLGGFJDKLSJGKFDLSJGKFDLSJGKFHGFJHIGFOHGFHGFHGFGFHGHGHGFHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH患者方面危险因素导尿管相关尿路感染危险因素年龄性别基础疾病免疫力其他健康状态导尿管置入与维护方面留置时间置入方法护理质量抗菌药物临床使用等2010《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》（试行）留置时间－引起导尿管感染的最大危险因素——摘自吴阶平泌尿外科学一次导尿的感染机会为1%～2%留置导尿3－4天并行开放引流感染者约50%～70%若采用闭合引流，10天内约有半数感染者长期留置导尿管者（30天），细菌尿的发生为100%导尿管相关尿路感染的危险度分析危险因素相对危险度（RR）插管时间6天5.1-6.8女性患者2.5-3.7手术室外插管2.0-5.3泌尿诊疗2.0-4.0其他部位感染2.3-2.4糖尿病2.2-2.3营养不良2.4氮质血症(肌酸酐2.0mg/dl)2.1-2.6输尿管支架2.5排出尿量2.0尿管放置低于膀胱且高于集尿袋1.9抗菌药物治疗0.1-0.4Maki,EmergInfectDis2001;7:1-6导尿管相关尿路感染的诊断03导尿管相关尿路感染的诊断包括临床诊断和病原学诊断。不能单纯依靠临床症状和体征，还要高度重视实验室检查和微生物检查结果导尿管相关尿路感染的诊断的诊断临床诊断尿路刺激症状下腹触痛、肾区叩痛伴有或不伴有发热并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野女性≥10个/高倍视野导尿管相关尿路感染的诊断的诊断病原学诊断清洁中段尿/导尿留取尿培养耻骨联合上膀胱穿刺留取尿培养新鲜尿液标本离心相差显微镜检经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的临床诊断的基础上符合以下条件之一G+球菌菌落数≥104cfu/mlG-杆菌菌落数≥105cfu/ml菌落数≥103cfu/ml每30个视野中有半数视野见到细菌导尿管相关尿路感染的诊断的诊断无症状性菌尿症无临床症状1周内有内镜检查或导尿管置入史尿液培养G+球菌≥104cfu/mlG-杆菌≥105cfu/ml导尿管相关尿路感染的诊断的诊断导尿管相关尿路感染的防控策略04导尿管相关尿路感染预防指南的诊断导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南证据质量分级：高级＝Ⅰ，中级＝Ⅱ，低级＝ⅢCAUTI的防控措施基本措施—①提供导管防控的基础设施及规章制度制定并实施导尿管使用、插入及维护的相关制度（Ⅲ）培训并取得相关资质的专业人员才可以进行导管插入（Ⅲ）为无菌插管提供便利的条件（Ⅲ）建立档案记录相关信息：医嘱、插管指征、留置的时间、护理记录、导管日常维护及导管拔除时间（Ⅲ）确定经过培训的人员监测导管的使用及预后（Ⅲ）基本措施—②开展常规的尿管相关尿路感染的监测监测重点人员（Ⅲ）采用统一的诊断定义，如NHSN（Ⅲ）监测期间收集患者住院日、插管日及适应症（Ⅲ）计算目标人群的CAUTI感染率（Ⅲ）将数据及时反馈相关部门（Ⅲ）教育医务人员导尿管插入、护理及日常管理中感染防控要求（Ⅲ）评估导尿管插入、护理及日常管理中感染防控（Ⅲ）基本措施—③提供教育和培训尽量避免插管，仅在病人有指征时（Ⅱ）尽可能选择其他导尿方式，如间歇性导尿术（Ⅱ）使用合适的导尿管类型，避免尿道损伤（Ⅲ）基本措施—④规范的技术进行导管插入临床显著性尿潴留处理尿失禁的其它措施无效需要精确监测尿量患者无法或不愿收集尿液手卫生（插管前及导管操作前后）（Ⅲ）插管时遵循无菌技术操作，使用无菌产品（Ⅲ）使用无菌巾及铺巾，并用消毒剂清洁尿道口，使用一次性独立包装的润滑剂（Ⅲ）基本措施—④规范的技术进行导管插入保持集尿袋低于膀胱水平，不能放在地上（Ⅲ）保持无菌、密闭的引流系统（Ⅲ）当无菌密闭系统被破坏、渗漏时应用无菌技术更换导尿管及其连接系统（Ⅲ）保持引流系统通畅（Ⅲ）日常卫生是很有必要的，没有必要每日使用消毒剂清洁尿道口（Ⅲ）基本措施—⑤留置导尿管的规范管理如果需要少量的新鲜尿液进行检验，用消毒剂消毒采样点后，用无菌注射器从采样点采集尿液标本（Ⅲ）需大量尿液进行检测时可从集尿袋内采集（Ⅲ）基本措施—⑤留置导尿管的规范管理×留置尿管患者尿常规、尿培养标本采集流程用物准备,手消毒铺治疗巾,夹闭尿管消毒尿管前段,戴无菌手套开放尿管,弃去前段尿液注射器抽取10-20ml注入容器粘贴条码,置于转运箱送检尿标本在室温下放置不能超过2小时预防CAUTI的特殊措施定期评估导管留置的必要性（Ⅱ）制定标准操作流程管理手术后患者的尿潴留（Ⅱ）建立专门的系统监测和报告导尿管的使用及其不良事件（Ⅱ）不建议的措施不建议常规使用抗菌导管（Ⅰ）不建议筛查无症状菌尿症（Ⅱ）不建议治疗导尿患者的无症状菌尿症（Ⅰ）不建议常规进行抗菌药物导尿管冲洗（Ⅱ）不建议全身预防用药（Ⅲ）不建议常规更换导管（Ⅲ）小结CAUTI的发生与护理质量密不可分降低CAUTI的发生是护理人员的职责我们的目标：零风险、零感染!