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不同材质气管套管的临床应用及护理一、气管套管分类临床上目前应用的气管套管有三类：金属气管套管、塑料气管套管及硅胶气管套管。（１）金属气管套管包括银质气管套管和钛合金气管套管。该类型气管套管由外管、内管和套管芯三部分组成，一般根据外管内径（ｍｍ）和长度分号，其型号由４．５～１２号不等，管壁厚3.3mm左右；（２）硅胶气管套管没有内管和管芯，只有外管组成；（３）塑料气管套管分为普通塑料气管套管和带气囊塑料气管套管，其中普通塑料气管套管由外管、内管和套管芯组成，其型号临床常用７～１２号不等；带气囊塑料气管套管分为不带内管的气管套管和带内管可冲洗的气管套管，临床常用型号７号、７．５号、８号、８．５号等。二、气管套管特点１.金属气管套管特点（１）成本较低，由于带有内管，可随时拆卸，便于清洗护理，可有效预防及减轻感染，不易堵管；（２）如果使用不当，长期压迫气管黏膜，可引起病人呼吸道溃疡、狭窄等并发症；（３）长期内管消毒，金属易变色变形致取放困难。特别是银质气管套管，因材质轻软，极易变形，现临床很少使用。而钛合金气管套管因硬度适中，临床上普遍使用；（４）不能连接机械通气；（５）无止血和防止分泌物进入下呼吸道的功能；（６）长期应用有蚀断的可能，导致气道异物的发生。２.硅胶气管套管特点该套管因与组织相容性较好，柔软无刺激性，为临床广泛使用，但需气管切开窦道形成后才能使用。长期使用可引起断裂，清洗套管时尤应注意使用较软的毛刷。３.塑料气管套管的特点（１）普通塑料气管套管特点：该套管材质较轻，因有内管，可拆卸，清洗方便，不易堵管；（２）带气囊无内管塑料气管套管特点：末端有气囊，囊管一体化，结合牢固紧密，外端有卡口，可直接连接机械通气，末端气囊充气后，能有效止血，可防止分泌物进入下呼吸道。因无内套管，在窦道没有形成之前不能取出清洗，气体抽尽后气囊形成皱褶，包裹在管壁外侧与气管内壁之间形成狭窄通气道，使气流不畅。术后恢复期练习堵管时，易发生呼吸困难；（３）带气囊可冲洗塑料气管套管特点：除具有上述带气囊无内管塑料气管套管特点外，因带有内管可随时拆卸清洗，是目前临床应用广泛且较先进的气管套管。三、不同疾病气管套管的选择１.对于肺部疾患、神经系统病变如重症肌无力及各种原因引起颅脑神经麻痹导致的呼吸困难及下呼吸道分泌物阻塞，在短时间内不能恢复功能者，胸腹部外伤及较大手术后因疼痛惧怕用力咳嗽或身体较差无力咳嗽，分泌物阻塞呼吸道，并发肺部感染，各种原因引起的昏迷病人如颅脑外伤，脑血管意外，在２４～４８ｈ后仍无咳嗽反射，呼吸道有分泌物潴留者应做气管切开术，可选用金属钛合金气管套管。由于内管可随时拆卸，护理时清洗消毒方便。２.对于使用呼吸机的昏迷患者，最好使用带内管的可冲洗气囊塑料气管套管。由于该管外端有卡口，末端有气囊可直接连接机械通气，可有效阻止分泌物进入下呼吸道，预防窒息及呼吸机相关性肺炎的发生。３.对于头颈颌面部手术特别是喉癌部分喉切除病人，术后应应用带气囊塑料气管套管，气囊充气后可有效预防早期出血，防止血液或分泌物进入下呼吸道，引起窒息。对于术后进食顽固性呛咳者，可使用带气囊的气管套管，进食时加压充气，进食结束后放气，可有效防止食物进入下呼吸道。对于术后需要放疗的喉癌病人，放疗前可改为普通塑料气管套管，以免金属套管对黏膜组织的灼伤。对于全喉切除的病人，由于改道呼吸需长期配戴套管，待窦道形成后，在出院时可改为硅胶气管套管，因该管柔软且有一定的硬度，与组织相容性好且无刺激性，可起到一定的支撑作用，并可防止窦口狭窄。四、护理严格掌握吸痰指征，保持呼吸道通畅，及时吸痰，定期雾化吸入，注意空气湿化，套管口覆盖湿纱布防止异物落入，每日更换切口敷料，防止感染。同时注意密切观察病情，防止气管切开并发症如出血、感染、皮下气肿、脱管及气管食管瘘等。除此以外，还应注意以下几种气管套管的护理方法：（１）金属气管套管的护理：内管要按时清洗消毒，防止分泌物堵塞，如有变色变形要立即更换。消毒方法可采用浸泡消毒和煮沸消毒等；（２）气囊塑料气管套管的护理：注意调节气囊压力，对长期机械通气的病人，应定时测量气囊压力，保证气囊压力低于毛细血管充盈压，即小于２５ｍｍＨｇ。气囊充气量掌握在允许少量漏气水平，即在吸气高峰时允许５０～１００ｍｌ气体自气道溢出，定时气囊放气，１次／２～４ｈ，每次１０～２０ｍｉｎ／次，以避免长期压迫导致黏膜糜烂，损伤血管，引起出血。同时还应注意观察有无气囊破裂，套囊滑脱形成异物的可能，吸痰操作时要动作轻柔，以免病人剧烈咳嗽引起出血。消毒方法对有内管的可采用浸泡消毒，不能煮沸消毒以免变形；（３）硅胶气管套管的护理：该套管一般应用于全喉切除的病人，在窦道完全形成后出院时更换，病人需要终生带管。由于硅胶气管套管无内管，当套管内壁有分泌物黏着时，应摘下整个套管，更换另一套管，交替使用。护理时应注意用柔软的刷子清洗套管，以免套管损伤、开裂，硅胶套管一旦有裂纹就不能再使用，应及时更换。该套管消毒方法不能煮沸消毒，以免变形变软，可使用消毒液浸泡消毒。五、带气囊套管存在的问题及对策１.气囊脱垂发生原因：医生在术中置入气管套管前，仅限于对气囊完整性的检查，而忽略了充气后气囊位置的检查。正常的气囊约高出气管外套管口２ｃｍ，当气囊位置低或齐平气管外套管口时，充气状态下易发生气管套管气囊囊性物脱垂阻塞气管套管内口。在气管切开术后的日常护理工作中，遇患者突发呼吸困难，气管套管阻塞时往往考虑分泌物结痂，堵塞气管内壁，或考虑管内及周围成块分泌物松动脱落造成下呼吸道阻塞，而忽略了气囊脱垂阻塞气管套管内口的可能。因此，气管切开术后病人出现严重的呼吸困难，取出内套管后呼吸困难仍未能改善，气管套管口无气体进出，而气囊放气后缺氧症状反而有所缓解，说明并非气管内套管阻塞，而是气管套囊滑脱阻塞气道，此时必须将气囊放气。同时要加强临床气囊充气量的管理。当怀疑气囊漏气或充盈度不够而重新注入气体时，应先将气囊中原有的气体完全抽出后，再重新注气和计算注入的气体量。患者出现呼吸困难时，如单纯根据指示气囊的软硬度，多次向气囊内充气，容易导致气囊充气过度，加重症状。２.气囊破裂当出现外气囊漏气，无法充盈时，可夹闭外气囊近端，用连接１０ｍｌ注射器在气囊外延长管远端扎入并充气，用微型长尾夹夹闭刺入口前端。如在充气过程中毫无阻力，注入１０～１５ｍｌ空气后毫无抵触感，松开推针筒手指后，针筒无后退，判断为内气囊破裂，立即通知医生遵医嘱给予相应处理。３.气囊充气部分喉切除术后上气囊的目的主要是为了防止喉部创口血性分泌物及口鼻分泌物沿气管壁下坠，防止窒息。平均持续充气时间２４ｈ。行部分喉切除术的患者，术中会厌声带或破裂或切除，术后早期喉保护功能不全，容易引起误吸误呛，咳嗽明显。术后喉部切口及气管切口有渗血或有较多的气道分泌物，再加之咳嗽引起气道扩张，如气囊充气量不足，外套管与气管壁间隙扩大，分泌物往下坠，则引起剧烈咳嗽，导致喉部创面张力增大出血和坠积性肺炎，甚至窒息。气管黏膜受压的压力超过6cmH2O，会使气管黏膜淋巴管受压，淋巴回流受阻，使气管黏膜水肿，黏膜纤毛运动受限。但气管黏膜淋巴管受压的压力超过30cmH2O，会使气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管壁穿孔、破裂等并发症。气囊理想注气量和压力分别是（10.7±2.43）ml，（34.73±4.28）cmH2O，气管套管推荐的气囊压力为30cmH2O。临床上精确测量套囊压力可使用气管套管球囊压力专用测量仪(endotest仪)。４.气囊放气部分喉切除术后２４ｈ，气道无明显出血，包括气管切口周边和套管内分泌物无明显血性液，给予气囊放气。放气前应充分吸净口鼻及套管内分泌物。因为充气时，内气囊呈球形向气管内壁方向隆起，以潴留气管壁上方流下的分泌物，同时分泌物滞留时会形成结痂。当气囊放气时，内气囊外套管与气管内壁存在空隙，口鼻分泌物下坠，沿着空隙往下掉落入支气管和肺内；同时管内及管壁周围储积的痂块分泌物松动脱落下坠，会造成下呼吸道阻塞和坠积性肺炎，引起呼吸困难，剧烈咳嗽。定时气囊放气，１次／２～４ｈ，每次１０～２０ｍｉｎ／次，以避免长期压迫导致黏膜糜烂，损伤血管，引起出血。参考文献：[1]吕斌，魏晓敏，薛伟坤.气管套管蚀断致气管异物１例[J]．临床耳鼻喉科杂志，2001,15（7）：308.[2]葛敏，刘红艳．气管套管的选择应用及护理[J]．吉林医学，2006,27（6）：694.[3]王令焕，徐梅，刘大响，等.不同疾病气管切开套管的选择及护理[J].护士进修杂志，2012,27（14）：1340—1341.[4]韩德民．耳鼻咽喉头颈科学[M]．北京：北京大学医学出版社，2004:409[5]朱海．一次性气管套管置入后呼吸困难的临床分析[J]．临床探讨，2008,46（8）：154.[6]部分喉切除术后硅胶气管套管存在的问题及对策[J].护士进修杂志，2012,27（24）：2297—2298.[7]王岩，武强，卢丽华.气管套管气囊压力的测量及其临床意义[J].中国医师杂志，2003,240—241.