医院各科临床路径表单

医院各科临床路径表单短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史，体格检查□查看既往辅助检查：头颅CT或MRI□初步诊断，确定药物治疗方案□向患者及家属交待病情□开化验单及相关检查单□ABCD评价□神经功能状态评价□完成首次病程记录和病历记录□上级医师查房，完成上级医师查房记录□评估辅助检查结果，分析病因□向患者及家属介绍病情□根据病情调整治疗方案□评价神经功能状态□必要时相应科室会诊□上级医师查房，完成上级医师查房记录□根据患者病情调整诊断和治疗方案□评价神经功能状态□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊□记录会诊意见□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查□抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C□胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声□根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱：□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT□根据特殊病史选择相应检查□相关科室会诊长期医嘱：□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT□依据病情需要下达主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□三级医生查房□评估辅助检查结果，评价神经功能状态□有手术指征者转科治疗□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项□患者办理出院手续，出院□转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□一～二级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT□明日出院或转科出院医嘱：□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□观察患者病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名自发性气胸（内科版）临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-10天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□住院医师完成常规病情记录书写□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管重点医嘱长期医嘱：□自发性气胸护理常规□一～三级护理(根据病情)□吸氧（必要时）□卧床休息临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规□肝肾功能、电解质、凝血功能□胸部正侧位片、心电图□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）□镇咳（选一种）：咳必清10mLtid口服羧甲司坦颗粒0.5gtid冲服（必要时）□通便（选一种）：便乃通冲剂1包qd冲服或开塞露20ml塞肛（必要时）□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术长期医嘱：□自发性气胸护理常规□二～三级护理(根据病情)□吸氧（必要时）临时医嘱：□胸片检查（必要时）□通便（选一种）：便乃通冲剂1包qd冲服开塞露20ml塞肛（必要时）□镇咳（选一种）:咳必清10mLtid口服或羧甲司坦颗粒0.5gtid冲服（必要时）□更换敷料□负压吸引（必要时）□适时夹管主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观察患者情况□静脉取血□用药指导□进行健康教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者病情变化及疗效□观察水封瓶情况□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□完成上级医师查房纪录□根据情况拔出引流管□确定出院后治疗方案□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□自发性气胸护理常规□二～三级护理(根据病情)□吸氧（必要时）临时医嘱：□拔出引流管□更换敷料□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名锁骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性锁骨骨折（ICD-10:S42.001）行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/78.51019）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□完成必要的相关科室会诊□行患肢制动□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查检验结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨科常规护理□二级护理□饮食□患肢制动临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析□锁骨正侧位（包括邻近关节）长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验单□镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行锁骨骨折内固定术□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试□术前留置导尿管（全麻）□术区备皮□其他特殊医嘱主要护理工作□入院介绍□入院护理评估□观察患肢制动情况及护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱临时医嘱：□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行锁骨骨折内固定术□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（酌情）□止吐、止痛、消肿等对症处理□急查血常规□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（酌情）□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□换药□镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□抗菌药物□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□止痛、消肿等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录。□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名髌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.001）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日时间住院第1天住院第0-2天住院第0-4天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开具检查检验单□完成必要的相关科室会诊□行患肢牵引或制动□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查检验结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨伤科常规护理□二级护理□饮食□患肢石膏（支具）固定□口服中药（必要时）临时医嘱：□血常规□凝血功能□电解质、肝功能、肾功能□感染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□骨科X线检查□根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析□其他检查长期医嘱：□骨伤科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药□口服中药（必要时）临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查检验□镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱□明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试□术前留置导尿管□术区备皮□其他特殊医嘱主要护理工作□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察患肢牵引、制动情况及护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-5天（手术日）住院第2-6天（术后第1日）住院第3-7天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□