尿石症的诊断和治疗

尿石症的诊断和治疗闻立平一、背景泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1％～5％，南方高达5％～10％；年新发病率约为150～200／10万人，其中25％的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。二、结石形成的危险因素(一)代谢异常1．尿液酸碱度2．高钙血症3．高钙尿症4．高草酸尿症原发性高草酸尿症5．高尿酸尿症。6．胱氨酸尿症。7．低枸橼酸尿症。8．低镁尿症。(二)局部病因尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素(三)药物相关因素一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、和磺胺类药物等。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等。(一)代谢异常(一)代谢异常三、诊断1．B超(推荐)超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。2．尿路平片(KUB平片)(推荐)尿路平片可以发现90％左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。3．静脉尿路造影(IVU)(推荐)肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4．CT扫描(可选择)结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。5．逆行或经皮肾穿刺造影6．磁共振水成像7．放射性核素(二)实验室检查1．常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。2．复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石患者(指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者)可选择进一步24小时尿液分析。3．尿液采集方案：禁食的清晨新鲜尿。4．检查结果评价测定血清／血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进(HPT)或其他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高(2．60mmol／L)，则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT。5．禁食晨尿pH5．8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。(三)结石成分分析结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石分析方法包括物理方法和化学方法2种。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法等。红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。四、治疗(一)肾绞痛的治疗1．药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。(1)非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)(2)阿片类镇痛药：常用药物有二氢吗啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、强痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲马朵(100mg，肌肉注射)等。(3)解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20mg，肌肉注射；②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次／d，3～10天。此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。2．外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：(1)体外冲击波碎石治疗(extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL)，将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。(2)输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。(3)经输尿管镜碎石取石术。(4)经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。(二)排石治疗临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。1．排石治疗的适应证(1)结石直径小于0．6cm。(2)结石表面光滑。(3)结石以下尿路无梗阻。(4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。(5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。(6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。2．排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。(1)每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。(2)双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。(3)口服α-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是一种高选择性旷肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。(4)中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。(5)溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。(三)肾结石的治疗1．治疗选择目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但是，采用PNL能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是，PNL需要术者具有相当的专业技术和经验。(四)输尿管结石的治疗1．治疗选择目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。关于ESWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言，ESWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，ESWL仍然属于微创的治疗方法。(五)膀胱和尿道结石的治疗1．膀胱结石膀胱结石的病因主要有两方面，一是肾、输尿管的结石进入膀胱，尤其是输尿管下段的结石。在治疗这类膀胱结石的同时也要治疗肾、输尿管的结石。二是原发于膀胱的结石，这类结石往往伴随着下尿路梗阻的存在，在治疗的同时要纠正这些梗阻病变。(1)治疗选择：膀胱结石治疗原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。2．尿道结石尿道结石比较少见，多以男性为主。常见于膀胱结石排出时停留嵌顿于尿道，好发部位为前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝及尿道外口。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。(1)治疗选择：随着碎石技术的发展，腔内手术已经取代了开放手术，具有相同的治疗效果。减少了手术并发症和病人的痛苦。大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的腔内治疗方法，目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时还可以气化切除尿道中的疤痕组织，解除尿道狭窄。尿道结石一般不适合采用ESWL，后尿道结石可先推至膀胱再行碎石治疗。(六)结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路同时存在结石约占结石患的15％，传统的治疗方法一般是对两侧结石进行分期手术治疗，随着体外碎石、腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。双侧上尿路结石的治疗原则为：①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值178．0μmol／L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。④双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。⑥对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。2．合并尿路感染的结石的处理原则所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者不宜碎石，此时亦不易行输尿管镜取石。通过经皮肾微穿刺造瘘及时行梗阻以上尿路引流可减轻炎症，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成肾功能的进一步损害。经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腔镜取石的适应证，可减少并发症，提高成功率，两者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法。采用局部灌注抗真菌药治疗上尿路结石并发真菌感染是控制真菌感染的好方法。对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估，妊娠前3个月(早期)全麻会导致畸胎的几率增加，但是，一般认为这种机会很小。提倡局麻下留置输尿管支架，建议每月更换1次支架管以防结石形成被覆于支架管。肾积水并感染积液者，妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置输尿管支架管一样，经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。妊娠合并结石不宜进行’ESWL、PNL与URS治疗。(一)尿路结石的预防1．含钙尿路结石的预防由于目前对各种预防含钙结石复发的治疗措施仍然存在着一定的争议，而且，患者往往需要长期甚至终身接受治疗，因此，充分地认识各种预防措施的利弊是最重要的。对于任何一种预防性措施来说，不仅需要其临床效果确切，同时，还要求它简单易行，而且没有副作用。否则，患者将难以遵从治疗。含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时，再考虑采用药物治疗。(1)增加液体的摄入：增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2．5～3．0L以上，使每天的尿量保持在2．0～2．5L以上。使尿的比重低于1．010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙、酸果蔓汁和柠檬水。1)饮食钙的含量：饮食钙的含量低于800mg(20mmol／d)就会引起体内的负钙平衡。摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。通过药物补钙来预防含钙结石的复