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NICU医疗风险防范成都市儿童医院王晓蕾课者专业及管理背景•主任医师、从事儿科临床23年（新生儿及小儿急救专业13年）•四川省卫生厅学术技术带头人•曾担任儿科主任8年余•业务院长5年余•多次担任省市医学会医疗事故签定委员会组长慎重申明•医疗风险的产生原因十分复杂，不仅与专业特性有关，与社会经济、文化背景等大环境有关，与医疗管理的关系也十分密切。慎重申明•不同的医院其医疗风险产生的原因可能会存在较大的差异，防范措施应因地制宜。•以下观点纯属个人见解，请诸位仁者见仁，智者见智。不是危言耸听：•NICU是高风险度的医疗单元•对于医院管理者而言，当建立了NICU，医院里就埋下了一颗“定时炸弹”•对于从事新生儿专业的医护人员而言，当我们选择了新生儿专业，我们就进入了一个高风险度的专业领域•NICU医疗水平和质量与围产儿死亡率直接相关，与婴儿死亡率间接相关•医疗纠纷发生率高•医疗纠纷或诉讼可以在病人住院期间发生或出院数年后发生，有效诉讼时限相对很长•医疗赔偿发生率高•赔偿金额高一、NICU医疗纠纷/诉讼常见案例分析慎重申明•以下案例纯属虚构，如有雷同纯属巧合，请勿对号入座，并谢绝拷贝和讹传。•谢谢合作！案例一大肠杆菌O127B8室内流行的故事点评：•问题实质：•医院感染暴发流行点评：•主要原因：•医院感染管理不到位•忽略了医院供水系统的院感监控•对已出现的问题存在侥幸心理，没有追根寻源进行系统改进•未制定防止医院感染暴发流行的有效预案案例二室内脓疱疹流行的故事点评：•问题实质：•医院感染反复流行点评：•主要原因：•科室管理人员（主任、护士长）医院感染管理意识淡薄•医院对NICU等院感监控重点医疗单元监控不力•新生儿科整体医疗管理水平低下案例三停电的故事点评：•问题实质：•医疗环境不安全点评：•主要原因：•基本设施（双电源）不到位，未给临床一线提供安全保障•医院后勤未制定或/和落实停电停水等意外情况发生的紧急预案案例四洗澡的故事点评：•问题实质：•基本护理操作失误点评：•主要原因：•洗澡流程不合理•洗澡设施不安全•基本护理操作不规范，训练不到位案例五“断臂”的故事点评：•问题实质：•入院时重要体征遗漏点评：•主要原因：•对患儿的体检不全面、不认真：医护人员缺乏足够的专业训练•入院后三级查房流于形式，查房时未认真进行体检复核•NICU洗澡流程不合理：洗澡时护士未对患儿进行日常体检和记录案例六“睡觉”的故事点评：•问题实质：•不正确的体位导致的严重事故点评：•主要原因：•护理操作存在严重的系统错误：NICU基本护理常规中未对患儿体位作详细的、硬性规定•护理人员巡视不够•护理人员缺乏足够的专业训练•护理人员综合素质问题案例七“外星人胃穿孔”的故事点评：•问题实质：•小错误引发的大危机点评：•主要原因：•个别医务人员未养成良好的职业习惯，做事马虎，张冠李戴导致患家对医院的信任危机•尸解报告不规范、不完整•基层新生儿科大夫对先天性疾病、遗传代谢性疾病的认识存在盲区•家长缺乏足够的心理承受力案例七新生儿胆红素脑病——脑瘫：医院被判赔偿218万元的故事点评：•问题实质：•治疗延误•主要原因：•病情观察和判断失误•？？？案例八小双陈子菁的故事——全国最大的医疗赔偿案（318万元的赔偿要求）点评：•争论焦点：•呼吸心跳骤停的原因——•低血糖导致？•先天因素导致？点评：•存在的问题：•护理记录和病程记录不完善，不能作出对医方有利的举证•机械执行母乳喂养政策（行政命令），丧失基本医疗原则•医院管理水平、医护人员的专业素质和敬业精神得到社会广泛置疑，医院面临巨大信任危机案例九早产儿与败血症的故事点评：•问题实质：•家属拒绝接受不良结果点评：•主要原因：•医方告知义务是否履行到位，且能为自己提供有利的书证？•医嘱、护理记录不完善，无法为医方提供有利证据案例十股静脉穿刺与化脓性髋关节炎的故事点评：•问题实质：•侵入操作相关性医院感染点评：•主要原因：•医疗文书中未反应出侵入治疗和检查时医方告知义务的履行情况和家长知情同意权的体现•国内缺乏明确的、权威性的新生儿侵入性操作的院感预防原则：是否预防性使用抗菌药物？思考：•我们自己或身边是否曾经发生和将会发生类似的不幸故事？•如何避免这些不幸的事件发生？思考：医务人员不是圣人和神仙，工作出现差错、甚至失误再所难免，但我们必须尽量减少和避免系统性、原则性以及一些低级错误发生，为自己和同事创造良好的执业环境和执业氛围。二、NICU高风险产生的主要原因分类：患儿特殊性社会经济原因医疗管理•新生儿本身的生理特点•NICU患儿疾病特点•NICU的医疗管理水平不能与时俱进、缺乏质量意识•管理者和医护人员缺乏危机管理意识和危机处理能力•从业人员的综合素质和技术水平参差不齐•产儿科的沟通及协作不良•不同专业间医师的协作和沟通问题•社会经济学问题•社会舆论/无障碍信息交换/律师业兴起的问题•患儿家属的高期望值及医学知识的缺乏新生儿本身的生理特点•生命脆弱，无自我保护能力——容易出现意外伤害事件•免疫功能低下——容易出现院内感染，甚至院内感染流行NICU专业特点•患儿症状、体征不典型、病情进展快、死亡率高•胎儿宫内情况的不确定性，NICU某些疾病看似与产科质量有关且预后欠佳，致残几率高，发生医疗纠纷几率NICU专业特点•危重患儿集中，工作量大，国内大部分NICU人力资源紧张，管理风险和专业人员风险进一步增高•NICU患儿医院感染易感性极高，容易出现严重或致死性医院感染，甚至暴发流行•早产儿多，某些不良预后可能与治疗手段有一定关系NICU专业特点•由于客观条件限制，某些遗传代谢性疾病症状在出生后逐渐显现，但在新生儿期内被识别和诊断有困难•出生后先天性畸形、遗传代谢性疾病有一个被患儿家属客观认识和主观接受的过程协作与沟通问题•产儿科的合作、沟通不良•科室/专业间责任划分的争执/争吵•医护人员间的协作精神差•不同专业医师沟通不良和缺乏合作精神以上原因常常是医疗纠纷的导火线，协作和沟通不良最终导致医务人员临床风险进一步增大。患儿家属对医疗的高期望值以及本身医学知识的缺乏常常导致医患沟通不良或沟通障碍，家属对不良转归的心理承受度极差我国“八十后”出生的独生子女们正在成长为“新生代父母”是产科和儿科医师必须面对的又一严峻的社会问题由于我国的律师业蓬勃兴起并吸引了相当一批医师直接或间接涉足律师业，以及“沟通无限”的信息技术飞速发展，一旦发生医疗纠纷家属可以通过多途径主动或被动地了解大量的医学咨询（包括最新的医学进展）并可获得较为准确、详尽的医疗情况分析报告和“官司”策略分析，医务人员不得不面对这一历史上不曾出现过的严峻现实社会经济学问题•社会的贫富悬殊•基本保障体制的缺失和医疗保障体制的不健全•医疗改革的酸甜苦辣•社会矛盾激化•媒体推波助澜•其它诸多的社会经济问题——医院和医务人员正坐在“火山口”上！医疗机构是国家福利性事业单位还是市场经济中的企业实体？医院生存还是死亡？——受这一严重问题的困扰，院长们的管理思想和管理行为容易出现偏差，某些医院过度“省钱”和“赚钱”并重的指导思想和行为导致医务人员的风险进一步加大社会舆论问题从业人员的专业素质和技术水平*是否获得良好的职业培训？*是否具有良好的职业操守和养成良好的职业习惯？*是否获得足够的专科知识和技能的培训？*是否及时进行了知识的更新和技能的补充？三、风险防范对策风险原因与基本对策：患儿特殊性社会经济原因医疗管理（一）医疗管理层应该采取的行政措施：•建立健全医疗质量管理体系•保证设施、设备和人员的投入，消除工作环境和工作条件的不安全因素，为临床减压•制订紧急情况预案和工作流程•制订危机（医疗纠纷）处理预案和处理流程•建立产儿科沟通、合作的长效机制•加强对NICU的院感监控和防、控督导和考核•完善继续教育制度、建立NICU人员准入制度以提高从业人员的业务素质•建立技术准入制度（新技术）以降低技术风险（二）NICU应该采取的措施•帮助从业者获得良好的职业培训和继续教育机会•合法用人：按《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》及卫生部相关规定使用医护人员，严禁违法•合理用人：合理使用人力资源，在保证医疗质量和医疗安全的前提下才能考虑节约人力成本•通过建立、完善和严格执行规章制度、诊疗常规、操作流程等等，使从业者养成良好的职业操守和职业习惯•及时发现医疗和护理工作中存在的问题，并进行有效的系统改进•与医院领导和职能部门进行及时、有效的沟通，预防和解决危机发生•与其他专业和同道良好沟通，形成合力规章制度、诊疗常规、操作流程举例•ICU新生儿沐浴程序•ICU护士交接班程序•呼吸机报警原因及处理•ICU夜班护士工作流程•ICU临床护理安全防范制度•ICU整班护士流程8:00---15:00•NICU接诊流程•ICU全胃肠外营养液配置流程•ICU危重患儿及新生儿转运申请单•成都市儿童医院静脉输液同意书•成都市儿童医院ICU病区住院须知•授权委托书•ICU病情告知及今后治疗意见表•病情通知单（三）对NICU医护人员的要求：•与时俱进，不断提高自身的专业素质和技术水平以及医患沟通能力•严格遵守法律、法规和部门规章制度以及诊疗常规，努力养成良好的职业习惯•发生危机应及时依程序上报，不能相互隐瞒•从患儿安全、自身安全出发，竭尽全力做自己力所能及的事情此外，NICU医护人员应该清楚地认识到：•在医疗高风险面前，医护人员仍然是弱势群体。我们应该争取更多的同盟军，尤其是患儿家属的理解和支持。•患儿家属的知情同意权、选择权能够为医护人员提供最大的法律支持和医疗安全保障。（四）医疗危机处理原则——个人见解，仅供参考•预防第一•患儿预后至上•快速反应•主动面对•统一对外•真诚、公正的态度•讲究处理技巧心理学家的至理名言：•如果改变不了世界，请改变你自己！•如果改变不了环境，请改变你自己！•如果改变不了别人，请改变你自己！唯有如此，我们才能减轻自己的工作压力，坦然面对我们的职业生涯，乐观对付一切艰难困苦，快乐度过每一天。祝各位愉快工作、愉快生活！再次申明：以上内容谢绝拷贝和讹传。谢谢合作！