正确预防破伤风

破伤风的正确预防目录12破伤风的概述破伤风的预防破伤风的概述破伤风定义破伤风病原学破伤风临床学定义流行病学分布生存特性致病机理潜伏期临床特征感染途径破伤风的定义定义:流行病学：破伤风杆菌侵入人体伤口，产生毒素而引起阵发性肌阵挛的一种急性特异性外科感染。破伤风杆菌是G+梭状芽胞杆菌，为专性厌氧菌。发达国家发病率很低，美国破伤风发病率为0.16/100万人由于漏报严重，目前中国破伤风的真正发病水平不太清楚WHO估测中国破伤风发病例数每年为1.2万例。2008年全球报告破伤风16,628例，但实际可能接近每年50-100万例。WHO:在缺乏医学干预环境下，破伤风病例病死率约１００％，即使经过综合措施积极治疗，估计该病病死率在全球范围仍高达30%-50%。易感人群：全人群易感破伤风的定义感染途径：主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤，不洁接生的新生儿，手术器械消毒不严也较为常见。外伤烧伤不洁接生产褥热耳道感染手术器械消毒不严肠道感染拔牙破伤风病原学分布：在自然界分布甚广，灰尘、土壤、人或动物的粪便中均可发现它的存在。破伤风病原学生存特性：芽胞体在污染土壤中可生存数十年，能耐煮沸40～50分钟，一般消毒液难以杀灭；本菌增殖体抵抗力不强，一般消毒剂均能在短时间内将其杀死。在良好的厌氧条件下（如失活或坏死的组织或不洁的伤口），休眠的芽胞可转变为有活性、可产生毒素的破伤风梭菌。对青霉素、甲硝唑等敏感。致病机理：破伤风临床学破伤风杆菌通过伤口侵入人体在厌氧环境下繁殖并产生溶血毒素、痉挛毒素由神经纤维的间隙向上，到达脊髓前角、脑干经神经、淋巴液在体内传播，到达中枢神经系统通过干扰各种神经递质释放引起角弓反张、牙关紧闭等症状。破伤风梭菌最重要的毒素是高毒力破伤风痉挛毒素，该毒素可阻断中枢神经系统的抑制性神经递质，引起破伤风典型的肌肉强直和痉挛。破伤风痉挛毒素是已知最强的毒物之一（估计最小人体致死剂量为2.5ng/kg）。细菌仅在局部繁殖、不能侵入其他部位潜伏期：潜伏期约3至21天，中位数7天，个别短至1-2天或者数月，97%在30天以内。破伤风临床学潜伏期越短，预后越差。（7天以内说明病情严重，超过10天病情较轻微）伤口越靠近中枢神经系统发病越快，死亡率也较高。90％的新生儿破伤风通常在婴儿出生后３～１４ｄ内发生，平均７ｄ。临床特征—分类：破伤风临床学全身综合征80%以上破伤风病例是全身性综合征局部综合征约占12%伤口附近限定区域肌肉痉挛，是由于毒素转运限定在局部神经所致，少见、病情轻微、死亡率小于1%、局部痛苦痉挛可以持续数周到数月。头面部综征约占1%与耳感染或头部损伤有关，表现为颅神经麻痹。潜伏期短，只有１～２ｄ，病死率为１５％～３０％。可以发展为全身症状，预后不佳。前驱症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。破伤风临床学临床特征—全身综合征：典型症状：肌肉强直及阵发性痉挛；局部抽搐90%以上起始信号：咀嚼肌痉挛或牙关紧闭、张口困难；面部肌肉强直表现苦笑状；背部及腹部肌肉触之坚硬，呈角弓反张；咽肌痉挛，吞咽困难；喉肌、隔肌和肋间肌痉挛、呼吸困难，出现窒息、紫绀；四肢肌肉-肩部内收、肘部腕部弯曲。破伤风临床学临床特征—全身综合征：重症表现：发生自主神经系统紊乱，特别是老年人出现高血压及低血压、面部潮红、大汗淋漓、心动过速、心律不齐、体温极度升高等；各种肌肉强烈痉挛的并发症：肌断裂、骨折。膈肌受影响：发作时缺氧、呼吸暂停；出现尿潴留等并发症出现。预后不良。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常提示病情严重。新生儿：新生儿破伤风全身性痉挛最常见，导致无法吸食或者喂奶、哭喊过多等。破伤风的诊断：主要根据临床特征进行诊断，不依赖于实验室确诊。破伤风临床学新生儿破伤风确诊病例的定义是婴儿在出生第２天内有正常的吸食和哭闹能力，但在３～２８ｄ之间丧失了这种能力，并出现僵硬或痉挛现象。至少有以下特征之一：牙关紧闭-张口困难强烈提示，可通过刺激咽喉壁引发；肌肉挛缩疼痛。虽然该定义需要损伤或创伤史，但是破伤风也可发生在无特殊创伤或损伤史的病例中。破伤风的治疗总则：破伤风临床学原则：消除体内毒素1.处理伤口：清除细菌（清创加抗生素）——消除来源2.应用被动免疫制剂：中和体内游离毒素3.结合毒素：只能够等身体代谢4.对症支持：让患者能活到体内毒素代谢干净（21天左右）暴露前预防暴露后预防预防误区预防策略破伤风的预防总则目的预防原理适宜人群适宜人群注意事项预防误区免疫效果预防处置目的：总则实现全球消灭破伤风；预防原理：人体对破伤风没有自然获得性免疫力。只能通过主动或被动免疫来获得，破伤风痊愈后不能获得免疫力。极少量的破伤风毒素就足以致病，但不足以刺激抗体产生。母亲的破伤风抗体可以通过胎盘传给婴儿，从而保护婴儿。因此，按照免疫程序对母亲开展充分的免疫接种可以保护新生儿。唯一可以用疫苗预防的非传染性疾病。免疫效果：总则中和试验或改良酶联免疫吸附试验：抗体浓度超过＞0.01UI/ml有保护作用。标准酶联免疫吸附试验：抗体浓度至少达到0.1~0.2UI/ml才定义为有保护作用。第1剂疫苗接种后保护作用尚不完全。第2剂后2~4周，抗破伤风抗体平均水平通常超过保护阈值。然而疫苗接种后1年，不受保护的接种者的百分比可增至20%，平均滴度可降至保护阈值。第3剂接种可在几乎全部接种者中诱生保护性免疫力。依据WHO规定,接种的破伤风疫苗效价应不低于每剂40IU。暴露前预防适宜人群:全人群均可使用，尤其是发生创伤机会较多的高危人群军人学生育龄期妇女、孕妇建筑工人野外工程作业人员户外运动爱好等。预防策略：总则主动免疫即一级预防：是指将破伤风类毒素（TT）接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。一旦完成一级预防，作为患者伤前及伤后的预防性接种而再次加强后很快就能产生保护性抗体且免疫保护持续时间长达10年以上。暴露前预防欧林生物—精制吸附破伤风疫苗暴露前预防上臂三角肌肌肉内注射2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射注射方法:每次接种剂量为0.5ml暴露前预防儿童免疫:TTCV第一剂第二剂第三剂基础免疫接种时间3月龄4月龄5月龄疫苗品种百白破百白破百白破加强免疫接种时间18-24月龄6岁18岁前疫苗品种百白破白破＜6岁接种DTaP＞6岁接种DT暴露前预防青少年及成人预防:儿童期未接种过TTCV，则间隔合适的时间完成TTCV全程接种第一剂第二剂第三剂第4剂接种时间0月1月7-12月5-10年加强暴露前预防特殊人群的预防:TTCV可接种免疫缺陷人群，包括ＨＩＶ感染者、器官移植大量使用免疫抑制剂、肿瘤患者大量放化疗期间、慢性肾功能衰竭透析者、长期使用免疫抑制剂或激素者等。但是免疫反应低于免疫正常人群。TTCV对孕妇是安全的,没有证据表明妊娠期间接种TTCV会导致不良妊娠结果或对胎儿有危险。建议孕妇接种疫苗作为预防MNT的策略。暴露前预防孕妇及育龄妇女预防:接种时年龄组免疫史孕期免疫接种程序备注儿童期全程无需接种无需接种青春期/成年期全程无需接种无需接种孕期非全程免疫或免疫史不详第1剂第2剂第3剂第4剂最好接种破伤风减量白喉疫苗孕期0天与第1剂次至少间隔4周最晚生产前2周与第2剂次至少间隔6个月1年后或下次怀孕前暴露前预防免疫功能低下者预防:患者第一针第二针第三针第四针备注免疫功能低下者HIV感染者及AIDS患者第0天1个月后7个月后＜3~5年有感染倾向患者均使用TIG干细胞及器官移植术后患者移植后12个月移植后14个月移植后24个月＜10年7岁以下儿童接种3剂次DTaP或DT7岁或7岁以上儿童及成人接种3剂次Td慢性肾功能不全患者第0天1个月后7个月后＜10年加强免疫＜10年/次暴露后预防适宜人群:创伤后的所有人群应根据破伤风疫苗免疫史及伤口情况立即进行应急接种破伤风疫苗或破伤风被动免疫制剂以期获得有效的抗体免疫保护，预防、减少破伤风发病。有开放性损伤的外伤病人：尤其是外伤、磨伤、划伤、擦伤；开放性骨折；动物咬伤（犬伤、猫咬伤、鼠咬伤、人咬伤）；烧烫伤、冻伤；细小的伤口如：铁钉刺伤；耳部感染、肛周脓肿、牙龈发炎、纹身、注射吸毒等；堕胎、不洁分娩等；暴露后预防预防处置:预防原则被动免疫主动免疫伤口处置暴露后预防伤口分类:分类特征清洁伤口细菌定植较少的区域且伤后立即处理的简单伤口（刀割伤）不洁伤口细菌定植较多的区域（腋窝、腹股沟及会阴）6小时的简单伤口（感染机会增加）污染伤口被污物、粘土、有机泥土、粪便污染的伤口；动物或人咬伤、冻伤、火器伤、烧烫伤；已感染伤口、含有坏死组织的伤口。暴露后预防伤口处置原则:清除毒素来源尽快查明感染的创伤；进行外科处理伤口规范处理是最好的预防办法；最大可能消除残留细菌；消除形成缺氧及感染的环境三级预防即对症处理：清创、抗感染、营养支持等。暴露后预防伤口处置方法:清除伤口内的脓汁、异物、坏死组织及痂皮对创口深、创口小的要扩创，3%H2O2或1%高锰酸钾消毒伤口冲洗：尽早实施，高压冲洗（42-84kpa）以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折、应保障不少于1000ml的冲洗量。伤口处理或缝合时剪除毛发，存在失活组织的创面应该敞开。未接受破伤风免疫、存在高风险而延迟转运的应考虑给予青霉素类抗生素口服。暴露后预防暴露后预防暴露后预防被动免疫制剂的应用:即二级预防:是采用人工的方法向机体内输入由他人或动物产生的免疫效应物，使机体立即获得免疫力，从而达到防治某种疾病的目的。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，常用的有两种制剂：破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TIG），前者需要皮试，后者不需做皮试。对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应同时开始破伤风类毒素（TT）预防注射，以获得持久免疫。被动免疫制剂只能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素，对于破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无影响。暴露后预防被动免疫制剂的应用:TAT通常为破伤风类毒素免疫的马血浆，经酶消化和盐析等工艺制成，因而过敏性反应为其通常的不良反应，据国内外有关资料统计，其过敏率为5~30%，约有1/10000致死率。TAT脱敏注射过程中约14.1%的患者发生过敏，1.2%发生过敏性休克。多次注射，效果越差。美国等一些发达国家已很少应用。但因其价格便宜在发展中国家仍广泛应用。暴露后预防被动免疫制剂的应用:TIG制备复杂、价格相对较高，但是具有使用安全、临床易操作性、过敏反应发生率低（文献报道约为0.2%）、中和毒素作用强等优点。保护预防作用持续时间比TAT长,因此TIG在单独发挥被动免疫、被动—主动保护作用优于TAT，值得推荐使用，这也是国际上普遍采用TIG代替TAT的原因。暴露后预防被动免疫制剂的应用:被动免疫其免疫作用维持时间较短，TAT约为2-4天，TIG约2-3周。此后抗体水平下降，身体不再受到保护。因此，应用一次破伤风抗毒素或免疫球蛋白，并不能带来持久免疫力。暴露后预防被动免疫制剂的适用人群:无主动免疫史主动免疫史不详主动免疫不全暴露后预防被动免疫制剂的应用:TIG：成人用量为250~500U，臀部肌肉注射；TAT：成人用量为1500~3000U/次，注射前需将1500UTAT用10ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果无条件接种TIG而TAT皮试阳性必须进行二级预防时，可采用TAT脱敏注射，即1500UTAT等分为4份。第一次注射10倍稀释的TAT0.2ml，观察如无反应可第二次注射0.4ml，如仍无反应可第三次注射0.8ml，第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的TAT一次性注射。TIG和TAT成人和儿童用量一样。暴露后预防主动免疫制剂的应用——外伤/创伤:免疫史最后一剂加强至今时间伤口性质破伤风类毒素疫苗注射方法破伤风被动免疫制剂（TAT/TIG）全程免疫＜5年所有类型伤口无需无需全程免疫5~10年清洁伤口无需无需全程免疫5~10年不洁或污染伤口加强1剂无需全程免疫＞10年所有类型伤口加强1剂无