三阴乳腺癌1例的治疗历程及三阴乳腺癌相关知识

病例分享----1例三阴乳腺癌患者的治疗历程龙岩市第一医院肿瘤内科姜允山2017-05-20Page2基本情况患者张某，女，47岁，以“发现左乳肿物半年”为主诉于2013-5-6入院现病史：入院前半年无意中发现左乳腺一豌豆大小肿物，局部无红肿热痛，肿物与月经周期无关，逐渐增大，今就诊我院，门诊彩超提示“双侧乳腺小叶增生，左乳内斑片状低回声区（占位待除或乳腺炎）”既往史：5年前行左腋下及右手臂脂肪瘤切除术个人史：无特殊月经史：14,5-7/27-28，LMP2013-4-16，平时月经规则，偶有痛经，白带无异常婚育史：适龄结婚，育1女，配偶及孩子体健家族史：父亲死于鼻咽癌，母亲死于腮腺癌Page3专科情况：皮肤黏膜色泽正常，浅表淋巴结未及肿大，左腋下可及一陈旧性手术瘢痕，愈合佳，左乳饱满，外上象限可触及一直径约3cm肿物，质地中等，活动度可，边界清，无压痛，无乳头凹陷、糜烂、溃烂、溢液等，无皮肤橘皮样改变及酒窝征Page4胸部增强CT示：左乳外上象限团块状软组织密度影（乳腺炎？乳腺癌？）Page5乳腺MRI示：1、左乳外上象限非肿块样强化，呈流入及平台型曲线，考虑炎性病变可能大，BI-RADS4a类，必要时行活检；2、左侧腋下见多发淋巴结肿大，大者短径约12mm。Page6（左乳穿刺活检）送检少量乳腺组织，其中见个别异型增生的乳腺导管，符合乳腺导管癌免疫组化结果：HER-2(2+),Ki-67(20%+),EGFR(+),ER(-),PR(-)骨ECT：T12压缩性骨折；左胫骨中段1/2放射性浓聚，应力性骨折可能；骨质疏松可能胫骨MRI：左侧胫骨中段骨髓信号异常Page7诊断：左乳腺导管癌并左腋下淋巴结肿大（T2NxM0）2013-5-22~2013-7-23予“表柔比星150mg+紫杉醇300mg+环磷酰胺1.0”术前化疗4周期复查胸部CT示：原左侧乳腺肿块较前缩小（2.5cm*1.5cm）2013-8-14行“左乳癌改良根治术”术后病理：左乳癌化疗后乳腺及腋窝淋巴结切除标本：乳腺浸润性导管癌，II级，部分为导管内癌成分，肿瘤大小约3.5*3.2*2.2cm，神经可见侵犯，脉管内可见癌栓，乳头、皮肤两侧切缘及基地未见癌累及。找到另送“左腋下”淋巴结（21/25）枚见癌转移（均局限于淋巴结被膜内）。免疫组化：ER(3%+),PR(1%+),HER-2(2+),Ki-67(60%+),P53(-),P-gp(3+),TOPOII(I级）,GST(-),LRP(3+),TS(1+),MRP(-),EGFR(3+)Page8FISH检测：阴性术后诊断：左乳腺浸润性导管癌并左腋窝淋巴结转移（pT2N3M0IIIc期），三阴乳腺癌术后继续“TAC”方案化疗2周期于厦门中山医院行术后辅助放疗---------------------------------------------------------------------------------------------------------2015-10-6以“反复胸闷、气促，活动时加重”为主要临床表现就诊查体：左乳呈术后缺如，胸前区、双侧腋下大片状红肿，皮肤呈橘皮样改变，压痛不明显，双侧呼吸运动不对称，左下肺呼吸音消失乳腺肿瘤标志物：CEA136ug/L、Ca-1251420U/ml、Ca-15334.5U/mlPage9胸部CT：1、右肺中叶结节2、纵膈内多发淋巴结3、双肺炎症4、双侧胸腔积液，左侧为著，邻近肺组织膨胀不全5、心包积液6、左乳影缺如Page10胸水细胞学：见癌细胞，倾向腺癌心包积液细胞学：见癌细胞右侧胸壁软组织活检：考虑乳腺浸润性癌转移，免疫组化：HER-2（+），ER（-），PR(-)诊断：左乳腺浸润性导管癌并左腋窝淋巴结转移（pT2N3M0IIIc期）术后并胸壁软组织、胸腔、心包、胸椎、纵膈/右侧腋窝淋巴结广泛转移2015-10-29开始予“吉西他滨1.6d1、8+顺铂40mgd1-3”化疗，并予以胸腔积液、心包积液引流及“恩度+顺铂”胸腔、心包腔灌注治疗于2016-1-4~2016-3-27加用“贝伐单抗500mg”联合化疗Page112016-5化疗后评估：PR乳腺肿瘤标志物：CEA6.57ug/L、Ca-12537.010U/ml、Ca-15325.33U/mlPage122016-4开始因经济原因拒绝继续使用“贝伐单抗”，使用1个月的阿帕替尼治疗，但因副作用较大停药2016-5始予“长春瑞滨+卡培他滨”维持化疗，出现严重的骨髓抑制及胃肠道反应（4度白细胞↓、高热、肠梗阻、肠道真菌感染等），予停卡培他滨，予“长春瑞滨40mgd1/8”单药维持化疗至2017-22017-1以来复查乳腺肿瘤标志物增高，影像学检查见病灶较前相仿，评价：SD，拟继续原方案维持治疗，但患者强烈要求更换化疗方案，故于3-11、3-31、4-22调整“洛铂+卡培他滨”化疗，于第3周期化疗第10天时再次出现胸壁红肿，予停药2017-5-3外购PD-1，使用后第2天乳腺肿胀较前明显缓解，皮肤较硬，见图Page13020406080100120140160201510172015111520160102201604072016060120170113201702152017022420170427肿瘤标志物CEACa-153Page14Page15Page16Page17Page18Page19Page20Page21Page22Page23Page24Page25Page26Page27