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2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划（P）：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率85%；4.入出院诊断符合率98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率98%；6.三级医师查房制度完成率98%；7.病历书写完整性98%。8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。二、实施（D）：1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。三、检查（C）1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比1%。2、乙级病历1份为：20160012624陈献起男，65岁，缺出院小结。3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；）④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）；5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。四、分析、改进措施（A）：通过检查汇总分析，9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高，达到预期制定的目标。存在其他不少问题，分析其原因，总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善，但还是存在粗心大意，书写完成后未对病历进行检查，空项未及时填写，对病历的重要性缺乏认识，缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历的书写，如个别医生在病程记录中，有些时间节点没有精确，手术时间未明确（手术记录单与麻醉单不一致），还有往往只记录病人症状，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形。 2、医师工作量大，相关记录不够全面、不够仔细，如主诉与现病史不符，完全依赖模板，现病史部分未按主诉实际症状进行描诉，且描诉过于简单，未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征。3、医师对三佳电子病历系统不熟悉。个别医生对三佳系统操作不熟悉，记录病历时选择模板错误或找不到记录位置，对表头填写及表格填写不规范等。例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间，上级医师职务不明等情况。4、病历书写人缺乏基础训练。病历书写人由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。5、三佳电子系统存在漏洞，操作复杂，各种医疗文件模块存在缺陷或缺失，个人模板个性较大，共性不足，未仔细检查，较多相同项目不能自动映射到新的文档，增加工作量，ICD编码不完善等。对于存在问题，建议从以下方面进行整改提升：（一）明确病历质量管理奖励措施，加强质控力度，增加随机抽检质控病历的次数，科室引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高病历书写水平。（三）加强对三佳电子系统的学习掌握力度，汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握，并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改，（四）科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，组织科内三级级医师各负其责，层层把关，提高病历书写质量。（五）科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，提高病历质量。（六）学习病历资料法律法规，端正各医师病历书写的主观能动性，加强工作责任心，提高工作素质，做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则。