中小学幼儿园教职员工和学生健康及流向个人信息表

接触史（填有、无）乏力咳嗽流涕咽痛腹泻等呼吸困难3月1日以来是否接触疫区人员或确诊病例、疑似病例等重点人员等在淮在省内（哪个市）在省外（哪个省）################################################################################################4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日附件1：中小学幼儿园教职员工和学生健康及流向个人信息表姓名：序号：自身症状（填有、无）流向时间岗位或班级本人或监护人签名今日体温度数4月7日4月8日4月9日##############################################################################################################################5月1日5月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日5月9日####################################################################################################################################备注:1、此表要求所有教职员工和学生每日如实填写并签名，填表人应承诺表内所有信息属实,如有隐瞒疫病史、与患者或疑似患者接触史及流向情况不实等行为，应承担相应法律责任。2、所在学校每日收集、整理、保存。为避免人员聚集,填表人每日上交、学校保存电子文档(签过名的图片文档),可在开学后上交纸质表格。3、表头中《序号》编号油学校为方便工作自行编制。