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徐州市泉山区奎园社区卫生服务中心入院记录姓名：测试姓名科别：家庭病房科床号：02住院号：201406005姓名:测试222职业:工人性别:男工作单位:铁路局上海年龄:26婚姻:已婚籍贯：安徽省合肥市肥东区民族:汉住址:徐州市泉山区镇村小区病史陈述者：某某人院时间:2014-7-25记录时间:2014-7-26主诉：间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴头晕，乏力。现病史：自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mgqd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经及生育史：月经规律，153625952011.6.24，月经量中等，无明显痛经。26岁结婚，G2P1，性生活正常，工具避孕，配偶及孩子均体健。家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：体格检查T36.6℃P78次/分R19次/分Bp125/80mmHg神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿,睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无充血、肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。专科查体：外阴：（-）；阴道：通畅，宫颈：光滑，子宫：前位，肥大，质中，活动佳，无压痛。双附件：未扪及明显包块及压痛。三合诊：同上。实验室及特殊检查血常规：WBC8.7×109/L,GR%59.9%。血生化示：LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性。乙肝两对半，凝血四项均正常。ECG：窦性心律，大致正常心电图。胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。初步诊断：主治医师：住院医师: