休克的分类及诊疗思路

临汾市中心医院重症医学科郭云霞休克的分类及诊断思路休克的定义休克的血流动力学分型休克的诊断思路几分型流程休克时存在氧输送不足和或细胞氧利用障碍的危及生命的急性循环衰竭。休克的本质：不充足的氧利用静脉回流容量血管静脉容量血管张力CO心脏功能•RV收缩功能心室相互作用•LV收缩功能心包•LV舒张功能瓣膜功能组织灌注•心源性休克•梗阻性休克•分布性休克•低血容量休克循环容量丢失血管收缩舒张功能障碍泵功能衰竭血流的主要通路受阻循环容量丢失-----外源性丢失、内源性丢失病因：失血：消化道出血、外伤、手术、动脉瘤破裂失液：直接液体丢失：腹泻、呕吐、脱水、中暑等；液体分布至第三间隙：肠梗阻、胰腺炎、肝硬化等。血管收缩舒张节功能异常病因系统性炎症反应综合征过敏反应神经源性内分泌相关疾病复苏后综合征泵功能衰竭病因：心肌：心肌梗死、心肌病、心肌抑制；心律失常：房颤、室颤、传导阻滞、心动过速机械性异常：瓣膜（包括瓣膜、乳头肌、腱索）、室缺、心房粘液瘤。血流的主要通路受阻病因：心内梗阻：肺动脉栓塞、心脏瓣膜狭窄、主动脉夹层动脉瘤心外梗阻：急性心包填塞、张力性气胸/血胸、膈疝。迅速第一时间找到治疗的方向动态监测、评估治疗的效果……..各类型休克始动因素不同，血流动力学表现不同休克分型的主要意义是第一时间明确治疗方向各种休克因休克严重和复苏不及时都可因外周血管麻痹，出现分布性因素是否休克组织灌注不足的表现病史及临床表现如何分型根据血流动力学分型休克心率增快皮肤花斑尿量减少少数表现为血压升高肢端湿冷躁动不安呼吸急促脉细微循环灌注不足早期器官功能障碍肌钙蛋白血糖胆红素肌酐酶学生化凝血因子血小板乳酸老年患者/免疫力功能低下*严重感染*体温不高*白细胞数不高不典型原发病不典型心肌梗死*呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现*无心前区疼痛及典型的心电图表现不典型原发病休克早期诊断是影响预后的关键不是所有的休克都合并血压下降要注意不典型情况下的隐匿性休克，是否存在组织灌注不足（三个窗口）和乳酸的评价是休克早期诊断的重点结合重症超声表现前负荷评定流量评定直接测量心输出量Picco、S-G导管、心脏超声多普勒等组织灌注指标：SVO2/ScVO2、动静脉二氧化碳分压差（Gap）判断流量是否足够流量正常或者增高，考虑分布性休克流量减低则进行前负荷评价静态前负荷指标CVP、PAWP、GEDI、下腔静脉内经等功能性血流动力学指标PPV、SVV、下腔静脉呼吸变异率、被动抬腿实验、容量负荷试验等乳酸CVP容量负荷试验“容量复苏金三角“前负荷评价低考虑低血容量休克可能前负荷评价高，考虑心源性或梗阻性休克可能分布性休克表现：心肌收缩功能正常或增强，心室腔大小基本正常（舒张期正常、收缩期缩小）低血容量性休克表现：心肌收缩力增强，心室腔缩小（舒张期、收缩期均变小），可表现为乳头肌亲吻征；下腔静脉直径小。心源性休克表现：心强增大，心肌收缩力下降（弥漫性或节段性），下腔静脉增宽。梗阻性休克表现：1、急性大面积肺栓塞表现：2、急性心包填塞表现；3、瓣膜形态上明确毁损，如二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣重度狭窄等；4、有流出道梗阻表现。分类前负荷CVP泵功能CO后负荷SVRI组织灌注Scvo2低血容量性休克↓↓↑↓分布性休克↓/→↑↓↑心源性休克↑↓↑↓梗阻性休克↑↓↑↓病史一对血气乳酸超声心输出量、血管张力、循环容量是休克始动的三大因素休克的分型意义是第一时间明确治疗方向要注意休克早期“threewindows”的诊断流量、前负荷评价是休克分型的关键，结合重症超声表现更准确