室性心动过速的电生理特点与射频消融治疗

室性心动过速的电生理特点与射频消融治疗中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心律失常诊治中心张奎俊VT分类心肌梗死后VT心肌病VT特发性VTARVDVT其他：LQTsVT，TDP心梗后VT的机制折返性：由坏死疤痕区内的存活心肌参与形成；可能有多个出口；围绕疤痕区的折返少见。局灶性？VT消融治疗现状心梗后VT、心肌病VT的消融效果较差特发性VT绝大多数（87%~95%）可被RFCA根治ARVD等基本不进行RFCA心梗后VT的射频消融近期成功率低（平均59％*1，在血流动力学耐受性好的患者也只达54%~66%*2）远期复发率高（即使单形VT亦达20%~30%*3）*1,BorggrefeM.1997*2,StevensonWG.2000*3,WillemsS.2000传统标测下VT消融成功的前提VT可被EPs重复诱发发作时血流动力学稳定持续时间足够长非多形性VTVT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处存在的主要障碍心梗后VT及心肌病VT的复杂性及血流动力学常不稳定现有标测技术的局限性消融手段的制约（RF损伤灶表浅，其余能量不成熟）目前标测定位的主要手段激动顺序标测起搏标测隐匿性拖带孤立的舒张中期电位（MDP）伴隐匿性融合的拖带时起搏后间歇的分析比较伴隐匿性融合的拖带时刺激信号－QRS间的潜伏期及VT时MDP－QRS间期经CS的心外膜标测优点：有助于缩小标测范围，尤其对心外膜下的VT有帮助缺点：可操作性差；精确度低；应用范围小CARTO优点：直接接触；准确性较高；可在心外膜标测；也可在窦律下标测；缩短X线照射时间。缺点：不适于血流动力学不稳定者及非持续性VT。心内非接触式标测优点：直观；操作快捷；特别适于血流动力学不稳定或非持续性VT；准确性较高；减少X线照射。缺点：不能反映心外膜激动情况；部分技术待完善。VT射频消融手段的改进生理盐水冲洗下RFCA同部位短间隔重复消融心外膜消融其他的消融技术化学、激光和冷凝:损伤灶大，但范围难控制，并发症严重。微波和超声：损伤灶较RF深大，但换能器工艺技术待完善。特发性室性心动过速的射频消融目前为临床首选治疗措施IVT的分类特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（RVOT）。左室特发性室速（ILVT）也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感性室性心动过速（verapamil-sensitiveVT）或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin-sensitiveVT）。IVT类型右室流出道室速（RVOT-VT）左室特发性室速（ILVT）IVT类型右室流出道室速（RVOT-VT）反复性单形性室速(RMVT)最多见少数为持续性单形性室速中青年多见，运动或异丙肾易诱发又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速发生机制多与延迟后除极引起的触发活动有关此型男女均较多见，女性略多RVOT和RMVT的起源部位间隔侧游离壁侧IVT类型左室特发性室速（ILVT）多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域左室流出道部位发生机制以折返机制为主中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速IVT的体表心电图定位RBBB型VT（ILVT）–电轴左偏–电轴右偏左室流出道VT左室游离壁VTLBBB形VT（RVOT）–电轴右偏或正常–电轴左偏RVOTVTRMVTILVTIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6左室流出道室性早搏IVT的发生机制折返性机制：主要发生于LV的左后分支处自律性机制：见于RV，亦可发生于LV触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见于LV。射频消融前心内电生理检查IVT的诱发–诱发特点与VT机制的关系RVA80-90%,RVOT10%,LV5%IVT的室房（VA）传导1：1，2：1，文氏，比例不固定的不完全性VA阻滞，完全性VA分离–鉴别诊断室上性心动过速射频消融前心内电生理检查常规准备程序刺激方案–心房程序期前（S1S2）刺激–心房分级递增刺激–右室心尖部S1S2刺激–右室心尖部S1S2S3刺激射频消融前心内电生理检查程序刺激方案（续）–右室心尖部S1S2S3S4刺激–右室心尖部S1S1分级递增刺激–右室流出道刺激–左室刺激–异丙肾上腺素激发刺激心内标测方法激动顺序标测法起搏标测法窦律下蒲氏电位标测法IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVILVT激动顺序标测，大头电极可记录到P电位，此处消融成功RVOT室速（左），在间隔侧中后部以相同频率进行起搏标测（右）IVT射频消融导管的选用ILVT标测与消融–激动顺序标测（为主）–起搏标测RVOT-VT标测与消融–起搏标测（为主）–激动标测IVT射频消融消融成功标志（消融终点）–放电后VT终止或室早消失–消融后即刻及30分钟内，反复重复原诱发条件并经静点异丙肾上腺素均不能诱发VTIVT射频消融频发性室性早搏的消融–一般处理–射频消融治疗的适应证–射频消融方法体表心电图定位心内膜标测与消融方法IVT射频消融仪器和消融方法–温控法–非温控法成功率及随访并发症及预防–Ⅲ°A-VB–心肌穿孔，心包填塞–室颤及其他IVT射频消融影响成功率的因素–仪器设备、方法学的掌握及操作技巧熟练程度–VT起源部位解剖变异–VT诱发条件及血流动力学状态–靶点定位精确度、消融导管与心内膜贴靠状况、温控导管的应用–新的标测系统应用结论总体而言，射频消融治疗IVT的疗效是令人满意的,应作为首选治疗手段。现有的标测和消融技术基本能满足要求，但复杂的病例需要新的标测手段。普及临床医生对IVT的认识会使符合适应证的病人受益得到根治。感谢