单肺通气与肺保护策略麻醉相关

单肺通气与围术期肺保护策略刘杨&ASA2015知识更新绝对适应症：肺隔绝（lungisolation，LI)状态包括：大出血、败血症、脓胸、支气管胸膜瘘和支气管皮肤瘘临床较少见在当前胸科麻醉构成比中不足10%相对适应症：肺隔离（lungseparations，LS）状态（只是为了更好的显露手术视野）包括：大部分肺叶切除术、胸主动脉瘤修补术、胸腔镜（VAT）诊疗手术等绝大多数单肺通气的手术需要的是LS单肺通气(OLV)的适应症现代临床工作中进行肺隔离最常使用的是双腔支气管导管和支气管封堵器RobertshawDLTs导管有28-41Fr六种型号肺隔离（LS）的方法在DLTs准确定位方面最重要的进步是将纤维支气管镜应用于临床实践近期有报道指出：尽管通过望诊与听诊认为DLT的定位是准确的，而随后使用纤维支气管镜查看却显示错位率达到20%～48%双腔管定位双腔管定位评价左侧DLTs位置：支气管镜对气管管腔（非支气管侧）看到隆突时，恰好在其下方看见支气管套囊近端的边缘评价右侧DLTs位置：通过气管导管管腔（非支气管侧）可见支气管套囊近端边缘；通过支气管侧导管可见右肺上叶支气管开口TE置入过程中绝不能对抗阻力,临床医师必须确认置入深度,已有多例发生气管支气管穿孔的报道一旦新的气管导管不能及时置入，应立即使用喷射通气，并且喷射通气呼吸机应该通过额外的嵌入式校准器预先设置为25psi当通过TE送入导管时，应使用喉镜，以帮助导管通过声门上组织由于TE僵硬的尖端可能造成支气管潜在损伤，目前正在设计一种尖端柔软的新型TE来减少损伤风险气管导管交换管（TE）支气管封堵器(EB)最新一种被FDA批准应用于临床的EB特点:1灵活柔软的尖端，可旋转90度以上，能轻松地进入需要阻塞的目标支气管2高容低压套囊，可完全封闭支气管3封堵器内一个管腔（1.6mm），通过该管腔吸出肺内残气、吸引有限的分泌物，并可在发生低氧血症为塌陷肺输送氧气上海胸科医院成功放置BB最小患者年龄6岁EZ-封堵器：最近引入临床的一款新型支气管封堵器。它是一种7.0F的一次性导管，形状呈Y型，有两个远侧延伸端，每个延伸端都各自设有一个充气套囊和一个中央管腔此设计旨在克服封堵器入目标主支气管时遇到困难，其分叉骑跨在隆突上，可实现双肺选择性隔离最近有研究对两组（50例患者）择期行胸科手术需要单肺通气的患者进行了评价，一组使用适当的左侧DLT，另一组使用EZ-封堵器通过单腔气管导管阻塞，得出结论是：两种方法效果相当，首次导管位置不当的发生率也相似灵活机动临时决定单肺通气适用困难气道内孔径小肺萎陷，吸痰不易球囊易滑出，单肺阻塞成功率较DLT低OLV期间低氧血症的处理物理因素：呼吸道回路、分泌物或血液堵塞气管导管、纤支镜确认双腔管位置等病理生理因素：1、提高FiO2为12、通气侧肺进行周期性肺复张3、非通气侧肺CPAP（5-10cmH2O）4、间断行双肺通气保护性肺通气策略急性弥漫性炎症性肺损伤（ARDS）肺损伤可分为机械性损伤，包括气压伤、容量伤和萎陷伤（剪切伤）、及生物性损伤所有的机械性损伤最终可通过生物性损伤产生作用（OLV期间ARDS最主要的机制：炎症反应引起肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤）肺保护性通气策略：指用更合适的潮气量和合适水平的呼吸末正压通气（PEEP），减轻肺损伤的程度保护性通气策略的总目标扩张尽可能多的肺泡预防肺泡再萎缩避免肺过度膨胀ARDS大部分肺组织没有通气功能，正常通气的肺组织相当于5、6岁健康男童的肺容积（婴儿肺）大VT进行通气，VT大部分都分布到顺应性正常的健康肺，结果导致健康肺容量伤小VT仍会使萎陷肺泡周期性开放关闭而产生切力→→→萎陷肺复张并维持开放状态PEEP机械通气历史上，围术期常采用高达15ml/kg的大潮气量，认为大潮气量可以避免肺不张目前认为肺损伤的主要危险因素为大潮气量的应用+限制性肺疾病+血制品的输注潮气量大于700ml和峰压大于30cmH2O为ARDS进展的独立因素保护性肺通气与常规肺通气的比较采用3ml/kg的潮气量通气，比采用6-12ml/kg的潮气量能显著减少内皮和上皮细胞的损伤--------ARDSNetandanimaldata换句话说，常规保护性通气的潮气量仍然具有损伤作用超保护性肺通气单肺通气的复张可以分为单肺通气前的肺复张和通气中的肺复张据肺泡开放压与闭合压的研究,小VT加PEEP不足以使肺复张,在压力-容量曲线(P-V曲线)的低位拐点仍存在没有复张的肺组织,只有RM可以完全打开肺泡RM通过扩张肺塌陷区域使随后进入的VT和通气压力分布更加均匀;有效改善动脉氧合,减少肺泡死腔量肺复张手法肺复张方式呼气末正压通气控制性肺膨胀：采用恒压通气方式或持续呼吸道正压(吸气压力为30-45cmH20，持续时间20-40s)当前最常用的肺复张方法，但其对血流动力学干扰较大压力控制法叹气法高频震荡通气在OLV中采用哪种RM更有效,缺乏统一标准和临床研究RM后氧合提高的作用并不持久有研究证明RM可以持续在40min内提高动脉氧合,因此需要使用PEEP维持复张后肺泡的持续膨胀RM实施中或实施后会对血流动力学及其他系统产生一定影响，如有异常立即中止通气模式VCV模式目前是临床麻醉中最常用的通气模式在吸气相气流递增，气道压力在吸气末达到高峰，顺应性低的小气道可能才开放而麻醉机已转成呼气相→顺应性低的肺泡组织不能得到充分的通气，造成通气血流比失调VCV模式气道压力高→肺损伤压力控制容量保证通气模式（PCV-VG）PCV-VG模式也被称为压力调节容量控制（PRVC）直接设置潮气量，送气的气流模式采用PCV模式的递减气流并且在通气过程中会连续测定肺顺应性和气道阻力根据其力学变化自动调整送气通过流速和气道压力水平保证预设的潮气量PCV-VG模式吸气相是递减气流吸气初，气道压便到达最大值，并一直维持在整个吸气相小气道和肺泡组织能在短时间内开放，各个小气道和肺泡之间压力相等，使顺应性低的组织也能得到一定量的通气整个吸气相气道压力为一个平台更有利于氧的弥散PCV-VG模式单肺通气期间肺内分流量小于VCV模式，并且P低气道压力有利于防止肺损伤的发生麻醉药物在肺保护中的作用用异氟烷预处理过的大鼠制作为ALI模型，其炎症因子及毛细血管的蛋白质渗漏现象较少出现---LVX,IntJMedSci一项有关丙泊酚与七氟烷对单肺通气期间非通气侧肺影响的前瞻性对比研究显示，七氟烷较丙泊酚更能降低炎症因子的产生，且使用七氟烷术后并发症发生率更低---ErturkE,BiomedResInt一项关于地氟醚与丙泊酚对单肺通气的通气侧肺的影响的研究表明，地氟醚能明显减少炎症因子的产生---SchilingT,BrJAnaesth这些结果均表明挥发性麻醉药物在肺保护策略中有重要的地位输液过量输液导致急性肺损伤一直被关注液体过多是引起支气管胸膜水肿的重要原因矛盾是胸科手术严格限制液体可能导致术后肾功能障碍理想的液体治疗应该个体化，保持合适的心输出量和氧供同时避免给予过量的液体其他肺保护方法容许性高碳酸血症吸入硫化氢雾化吸入活性蛋白Cβ肾上腺素能激动剂表面活化剂、俯卧位，吸入氧化亚氮和抗炎因子