甲氧明的临床应用

重视循环因素，强化血管干预目录CONTENTS第一章第二章第三章第四章骨科手术围术期循环管理骨科手术体液管理骨科手术循环管理优化α1激动剂的特点及应用骨科手术围术期循环管理骨科手术常见问题---多因素、复杂、多风险骨科手术常见的问题深静脉血栓脂肪栓塞止血带相关问题骨水泥置入综合征低血压心动过速心脏骤停1.RegAnesth1992;17:228–2322.AnesthAnalg2000;,91:727–7313.Anaesthesia2002;57:588–5924.EurJAnaesthesiol2014;31:15–225.Medicine(2016)95:36(e4775)6.ArchBoneJtSurg.2014;2(3):163-167骨水泥置入综合征BCIS一级：血压下降20%或中度缺氧（动脉氧饱和度94%）二级：严重缺氧（动脉氧饱和度88%）或血压下降40%或意外的意识丧失三级：心血管衰竭，需要心肺功能复苏临床表现：高危因素：1.高龄女性；2.服用激素；3.髋部骨折；4.术前伴有心血管疾病；5.骨恶性肿瘤1.RegAnesth1992;17:228–2322.AnesthAnalg2000;,91:727–7313.Anaesthesia2002;57:588–5924.EurJAnaesthesiol2014;31:15–225.Medicine(2016)95:36(e4775)6.ArchBoneJtSurg.2014;2(3):163-167骨科手术循环管理的关键：同时保障三要素麻醉药品是打破循环稳定的关键要素维持术中循环稳定的关键在于：同时保障血压、心率、组织灌注三要素《α1-肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版）》血压心率组织灌注三要素骨科手术体液管理目标导向液体治疗（GDFT）对骨科手术循环管理更多获益BMCAnesthesiology(2015)15:148AnesthAnalg.2012;114(3):640–51.Spine(PhilaPa1976).2016Sep15;41(18):E1131-7PerioperativeMedicine(2016)5:31减少术中液体输注，维持较好的血流动力学平衡降低输血需求率良好的胃肠恢复减少术后感染减少术后并发症改善患者预后，特别是高风险患者缩短住院时间大型骨科手术中实行目标导向液体治疗（GDFT），减少了术中液体输入量，维持了血流动力学稳定，改善了胃肠功能。高风险手术患者液体管理的目的不仅在于防治低血压，还有减少容量过负荷的风险。2014MedPrincPract2014;23:413–420关于GDFT的争议1.AnesthAnalg.2011Jan;112(1):94-6;2.Anesthesiology2009;110:1092–7;3.BMCAnesthesiology(2015)15:1484.BrJAnaesth.2012;108(2):202–10.;5.ActaAnaesthesiolScand.2013;57(4):468–73.;6.CritCare.2002;6(3):199–204动态指标的可行性？采用的动态指标在某些时候是有限的动态指标的准确性？动态监测指标可能不能准确预示状况使用的必要性？侵入性监测可能引发并发症，且GDFT增加经济负担骨科手术循环管理优化α1激动剂+GDFT=更优循环管理骨科手术循环管理优化α1激动剂维持脏器灌注α1激动剂维持重要器官血流灌注《α1-肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版）》麻醉医生的目标在于将整个手术期间的收缩压控制在诱导前20%以内，应使用血管收缩药联合（或）容量。为以防万一出现心血管衰竭，应提前预备好血管收缩药！2015AAGBI安全指南：降低来自髋部骨折半髋关节置换术注入骨水泥的风险Reducingtheriskfromcementedhemiarthroplastyforhipfracture2015Anaesthesia2015,70,pages623–626.止血带相关问题的管理需要血管收缩药EurJAnaesthesiol2014;31:15–22体位不能完全解决止血带引起的低血压一项关于全膝置换的研究中，研究组35例行PLR患者中，仍有54.3%的患者在止血带松气时出现MAP下降，降幅5%以上提前使用血管收缩药是十分必要的额外的策略如血管收缩药、液体需在止血带松气前使用肾衰竭末期以及心衰患者需限制液体用量，心动过速患者需注意慎用心肌收缩性药物α1激动剂+容量/GDFT=更优循环管理事实上无论是哪种类型的患者和手术，α1激动剂联合适当的容量管理（GDFT），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后《α1-肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版）》α1激动剂+GDFT，改善预后，不影响器官及微循环灌注《α1-肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版）》Anesthesiology2014;120:365-77SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)66.e21–66.e24Anesthesiology2011;114:557–64α1激动剂联合容量管理显著降低住院期间及术后90天并发症率，并减少住院时间肝脏和肾脏血流不变空、结肠微循环血流无差异α1激动剂的特点及应用α1受体激动剂药理学特征总结缩血管药物受体强度心率起效时间甲氧明α1A、α1B++±1min去氧肾上腺素α1A、α1B、α1D+++±1min去甲肾上腺素α、β+++++即刻麻黄碱α、β+++2～3min±：不增快心率或反射性减慢心率《α1-肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版）》α1激动剂在骨科患者围术期应用的推荐《α1-肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版）》可单次或持续给予α1激动剂（如甲氧明、去氧等）联合容量治疗，尽可能缩短低血压持续时间诱导时血压下降多与静脉容量及血管张力快速丧失有关，预防性给予α1激动剂联合GDFT更容易实现严格的容量控制和维持循环稳定。对排除明确病因后的低血压，根据监测指标可静脉泵注α1激动剂区域麻醉全身麻醉甲氧明药理学特点高选择性α1激动剂，主要收缩除冠脉外血管，稳固循环提升血压，尤其主动脉舒张压改善组织氧供-需平衡•增加冠脉灌注压和冠脉血流量，维持心内膜和心外膜血流比•降低心肌耗氧，并降低发生室颤的机率对心脏有调节适应和保护作用•心肌缺血预处理和后处理作用•改善慢性心衰患者的心功能甲氧明应用病例介绍病史信息基本情况：男患，65岁，由于车祸伤及左小腿，导致左小腿开放外伤7小时入院，既往史：高血压、冠心病五年，平日未规律控制血压，房颤10年。查体：体重70kgBP：160/86mmHgHR：141次/分SpO2：100%RR：18次/分饱胃术前化验：血常规，凝血象均大致正常初步诊断为：左侧胫腓骨多发性开放性骨折，左外踝粉碎性骨折，肋骨骨折，腰椎1-3横突骨折麻醉方法：全身麻醉拟行术式：左侧胫腓骨开放性骨折内固定及外固定术、肌腱血管吻合术、清创探查术、VSD覆盖术术前检查---影像学常规监护入室BP:130/90mmHgHR:160次/分并及时扩容稳定循环超声引导下行右颈内静脉穿刺+右桡动脉穿刺（唯截流）有创监测西地兰0.2mgiv+甲氧明持续泵注2μg·kg-1·min-1诱导插管咪达唑仑1mg+舒芬太尼20ug+苯璜顺14mg+依托咪酯10mg麻醉诱导麻醉维持丙泊酚4-12mg/Kg/Hr苯璜顺阿曲库铵1mg/Kg/Hr七氟醚0.5%-1%瑞芬太尼10-20ug/Kg/Hr术中情况由于麻醉前扩容+预防性给予甲氧明，麻醉诱导时未出现较大幅度的血压降低的情况，心率较为平稳术中第一次松止血带时，未出现较严重的低血压术中唯截流监测情况较为平稳、血气值大致正常•手术时长6小时，血量400ml，尿量600ml•将患者带管送至ICU，出室时HR89次/分,IBP118/80mmHgSpO2100%•术后第2天访视患者已经拔管•术后第4天转回骨科病房•术后第25天出院转归情况总结多因素、多合并症、高风险对循环管理提出更高要求血压、心率、组织灌注三要素的同时保障让患者更获益骨科手术麻醉的特殊性决定--强化血管干预，优化循环管理势在必行α1激动剂能有效维持循环稳定，保证器官灌注与氧供需平衡α1激动剂+GDFT，优势互补，优化循环管理骨科手术围术期管理的需求决定--甲氧明不收缩冠状动脉血管，合并心血管疾病患者获益更多麻醉同时、持续泵注，甲氧明安全有效α1激动剂药理学特点决定--感谢您的聆听Addyourwordshere，accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize。