门静脉血栓形成

门静脉血栓形成住院医师李静发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，是导致肝前门静脉高压的一个重要原因。门静脉血栓性阻塞多继发于慢性肝病及肿瘤疾患。单纯的肝外门静脉阻塞则多见于青少年及儿童。门静脉血栓形成（PVT）危险因素PVT（%）遗传性易栓症35获得性易栓症19骨髓增殖性肿瘤21JAK2V617F基因突变阳性16口服避孕药44妊娠0阵发性睡眠性血红蛋白尿征0其他全身因素未记录局部因素21危险因素EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–202腹部肿瘤局部炎症性疾病：新生儿脐炎，脐静脉导管插入术憩室炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎十二指肠溃疡、克罗恩病、溃疡性结肠炎结核性淋巴结炎、巨细胞病毒性肝炎门静脉系统损伤：脾切除、结肠切除、胃切除、胆囊切除肝移植、腹部外伤、门体分流术、TIPS硬化：保留肝功能的促发因素（脾切除术，门体分流术，TIPS失效，血栓形成倾向）没有明显促发因素的进展期肝病LaurieD.D.etal.Hepatology.2009;49(5):1729–1764.局部危险因素一旦患者诊断为PVT，应检测潜在的局部或全身促凝危险因素。如患者已存在一项危险因素，仍需继续筛查其他危险因素。（A1）危险因素的筛查应包括遗传性及获得性易栓症、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿征以及免疫性疾病。（A1）一旦患者诊断为PVT，应寻找局部危险因素，如腹腔感染以及腹部恶性肿瘤（A1）易栓症筛查应包括蛋白S、蛋白C、抗凝血酶、凝血因子VLeiden突变、凝血因子IIG20210A突变以及抗磷脂抗体。如抗磷脂抗体阳性，需在12周后复查。（A1）外周血细胞数量正常的PVT患者中，需检测JAK2V617F基因突变以诊断骨髓增殖性肿瘤。（A1）如JAK2V617F基因突变阴性，则应筛查钙网织蛋白基因突变。如这两项均为阴性，则应行骨髓活检。请血液科会诊。（B2）治疗PVT的危险因素。（B1）骨髓增殖性肿瘤患者应行长期抗凝治疗。（B1）EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–202定义：门静脉主干和（或）门静脉左、右支内新近形成的血栓，范围可延伸至肠系膜静脉和脾静脉，栓塞可为完全性或不完全性。预后：门静脉需在6个月内再通，肠系膜静脉和脾静脉再通时间可延长至12个月。未再通者半数以上可发生食管胃静脉曲张。急性PVT（非肝硬化、非肿瘤）急性PVT（非肝硬化、非肿瘤）密切监测病情香豆素类抗凝药6个月与外科专家商讨开腹手术有无腹痛及全身炎症和（或）促凝因素告知放射科医生怀疑急性PVT后，平扫+增强CT确诊筛查全身及局部危险因素抗凝治疗；如有血栓静脉炎，加用抗生素；治疗病因充分抗凝后，剧烈腹痛仍持续存在器官衰竭直肠出血EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–202所有腹痛患者均应考虑门静脉阻塞的可能（A1）多普勒超声为急性PVT的首选诊断方法。需CT进一步证实诊断，并通过CT评估血栓范围（A1）排除肝硬化及特发性门静脉高压的可能（C1）如患者表现为持续性剧烈腹痛、直肠出血、中-大量腹水或多器官功能衰竭，应考虑肠道坏死。密切监测病情恶化的体征（B1）如无抗凝禁忌症，应立即开始抗凝治疗6个月以上（A1）低分子肝素为首选抗凝药物，对于超重、妊娠期以及肾脏功能损害的患者来说，应检测抗Xa因子活性，维持在0.5-0.8IU/ml。（A1）口服华法林用于长期抗凝治疗，INR应维持在2-3.（B1）治疗6-12个月时，应行CT评估门静脉再通情况（B1）门静脉未通的患者应监测食管胃静脉曲张（A1）如胆汁淤积持续存在或胆管异常，应行磁共振胆管成像明确门脉胆管病的可能（B2）EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–202定义：急性PVT发生后，如门静脉未及时再通，则门静脉腔结构逐渐发生破坏，形成广泛的侧枝循环代偿，这个过程称为门静脉海绵样变，最终在急性血栓后数月内门静脉结构消失，形成广泛的海绵样血管瘤，既往常用慢性PVT描述，但不如海绵样变准确。对于门静脉海绵样变除了血栓形成外是否有其他机制，目前尚存在争议。治疗：预防血栓的延伸与复发：抗凝治疗预防并发症β受体阻滞剂硬化疗法内镜下套扎术外科手术TIPS肝外门静脉阻塞（EHPVO，非肝硬化、非肿瘤）肝外门静脉阻塞（非肝硬化、非肿瘤）肠缺血病史慢性肝外门静脉阻塞预防门静脉高压相关的出血事件持续的、强烈的促凝状态监测；纳入RCT长期抗凝无有长期抗凝无有EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–202任何表现为门静脉高压症状、脾亢、腹痛或胆管疾病的患者均应考虑筛查EHPVO（A1）骨髓增殖性肿瘤和抗磷脂抗体综合征患者应考虑筛查EHPVO（B2）多普勒超声为EHPVO的首选诊断方法。需CT进一步证实诊断，并通过CT评估阻塞范围（A1）如患者肝功异常、存在慢性肝病、肝脏形态异常或肝硬度异常，应注意排除肝硬化及特发性门静脉高压的可能（C1）如胆汁淤积持续存在或胆管异常，应行磁共振胆管成像，明确门脉胆管病的可能（B2）根据肝硬化门静脉高压治疗指南治疗门静脉高压并发症（B1）充分预防胃肠道出血后，应考虑如下治疗：A、参照相关指南，治疗EHPVO的危险因素（B1）B、如有强烈的促凝因素、肠道缺血病史或随访期间再发血栓，应长期抗凝治疗（B1）C、骨髓增殖性肿瘤患者应长期抗凝治疗。EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–202原因：VIII因子（促凝因子）升高与蛋白C（抗凝因子）下降危险因素：门静脉血流速度减低先天性血栓倾向进展期肝病（肝功能Child-PughC级）门静脉高压并发症既往内镜下注射硬化剂治疗：低分子肝素或维生素K拮抗剂抗凝治疗（开始前β受体阻滞剂和内镜下圈胶套扎术预防静脉曲张破裂出血）TIPS治疗也可用于PVT，甚至伴部分门静脉海绵样变者肝硬化PVTEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–202所有肝移植候选者应评估门静脉的通畅性（B2）常用CT及MRI评估PVT范围（A1）肝细胞癌患者中，应用增强超声/CT/MRI或血栓活检以排除门静脉癌栓（A1）对肝硬化伴有PVT患者进行遗传性促凝危险因素筛查（B2）抗凝治疗前，务必充分预防胃肠道出血的风险（A1）抗凝药物需维持治疗剂量至少6个月（B1）对于伴有肠系膜上静脉血栓，既往肠缺血或等待肝移植的患者，考虑长期抗凝治疗（C2）PVT再通后，应考虑延长抗凝治疗数月，对于等待肝移植的患者，需延长抗凝治疗直至肝移植（B2）对于等待肝移植的患者，如抗凝治疗未能控制PVT蔓延，可考虑转行TIPS（B2）肝硬化PVTEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–2021、使用普通肝素时，应检测APTT，以调整用药剂量。治疗剂量时，APTT应较正常值延长1.5-2.5。（C2）由于肝硬化患者的APTT常较正常值高，因此普通肝素的用量常未达到治疗剂量，不推荐普通肝素用于肝硬化患者。2、使用低分子肝素时，可固定用药剂量或根据体重调整剂量，无需实验室监测。肝硬化患者中，抗Xa因子活性并未反应实际的抗凝水平。对于肥胖、肾功能不全以及妊娠期的患者，应严格监测并报告任何不适症状。（C2）3、使用维生素K拮抗剂时，应检测INR，以调整用药剂量。治疗剂量时，INR应为2-3。INR并未反映实际的抗凝水平。（C2）4、抗凝治疗前，应充分衡量风险及获益。抗凝治疗的风险主要来源于食管静脉曲张以及严重血小板减少。（C2）肝病患者的抗凝治疗EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JournalofHepatology.2016.64179–202肝病患者的抗凝治疗维生素K拮抗剂治疗内脏静脉血栓形成的安全性——一项多中心队列研究RivaNetal.JournalofThrombosisandHaemostasis,2015,13(6):1019-1027.肝病患者的抗凝治疗SharmaAM,etal.VascularMedicine,2016,21(1):61-69.