伤口换药引流

伤口换药引流换药术DressingTechnique定义换药术是外科最常用的治疗技术，亦称更换敷料DressingChange（不同于中医换药概念），是处理创伤Trauma与手术切口Incision、感染性伤口Wound、体表溃疡Ulcer、窦道Sinus、瘘管Fistula与人工引流物Drain的操作方法。目的1、了解和观察伤口情况，以便给予及时、适当的治疗和处理；2、清洁伤口，去除异物ForeignBody和脓液Pus，减少细菌繁殖和分泌物Secretions刺激；3、固定Fixed患部，使局部得到充分休息，同时减少病人痛苦；4、保护伤口不再遭受进一步损伤，防止病菌侵入；5、保持局部温暖，促进血液循环，利于创伤恢复。适应证1、外科缝合伤口达到愈合需要拆线者；2、伤口有出血现象者；3、患肢浮肿，有压迫现象者；4、需要松动或去除人工引流物者；5、伤口有脓液需要清除者；6、原有敷料移位或脱落，已不能保护伤口者；7、因便溺污染伤口敷料者；8、肠瘘排出物过多者；9、手术前需要清洁创面和消毒皮肤者；10、需要观察和检查局部情况者。换药室DressingRoom设置：外科门诊与外科病房均应设置换药室，专人管理。要求：1、光线充足，空气新鲜，温度适宜（17—20°C），有空调与洗手设备；2、配备换药床、座椅、腿架、污物桶、污染器械浸泡桶、煮沸消毒锅、玻璃橱柜、药架和桌台等。外科病房换药室外科门诊换药室换药车常用药物无菌容器胶布常用敷料污物桶器械Instruments1、持物钳HoldingForceps2、镊子Pliers3、止血钳HemostaticForceps4、探针Probe5、手术剪刀SurgicalScissors6、手术刀SurgicalScalpel7、缝针与持针器8、缝线SutureSutureNeedle&NeedleHolder9、换药碗Bowl10、弯盘Plate敷料Dressing纱布Gauze凡士林纱布VaselineGauze纱布类橡胶类常用引流物Drain常用药物1、0.3%—1%络合碘、75%酒精、3%碘酊等用于伤口周围皮肤软组织消毒。2、生理盐水、0.1%新洁尔灭、3%过氧化氢、庆大霉素盐水、0.1%高锰酸钾等用于清洁伤口或湿敷。3、凡士林软膏、鱼石脂软膏、生肌膏、磺胺嘧啶银冷霜、磺胺结晶、新霉素氧化锌糊剂等根据伤口情况使用。换药方法原则无菌原则爱护原则换药前准备1、病人的准备核对：床号、姓名；心理准备：解释与沟通、适度遮挡、酌情止痛；体位：保暖防寒、患者舒适、暴露充分、光线良好、利于操作、避免晕厥摔伤等意外的发生、伤口下方垫治疗巾。2、工作人员的准备：a.掌握患者情况：全身情况、局部情况（伤口部位、大小、数目、性质、形成时间、有无引流、各引流管的放置部位、填塞引流条数目、本次拟处理的方法）；b.安排换药时间：一般在晨间护理半小时以后进行，避开患者进食、家属陪伴时段；c.多个患者换药的计划安排：先无菌、后感染，先缝合、后开放，感染先轻后重，先一般性感染、后特异性感染；d.着装与洗手：衣、帽、口罩、一换一洗手；e.地点安排：换药室与病室床旁。3、应用物品的准备：了解伤口情况规划换药方案根据方案一次性备齐用物避免临时取用缩短暴露时间减少感染机会镊子/止血钳3把手术剪刀1把弯盘1个无菌纱布若干无菌棉球若干酒精/络合碘适量生理盐水、过氧化氢液等换药过程解除敷料伤口观察与处理固定包扎解除敷料：1、揭开胶布：由外向里，处理黏贴的毛发，避免牵动伤口。2、取除外层敷料，内面朝上放入弯盘。3、取除内层敷料：轻柔缓慢沿伤口长轴方向揭开，敷料干燥黏贴的处理（以生理盐水、过氧化氢溶液或1%—2%普鲁卡因溶液湿润软化）。揭开胶布取除内层敷料伤口的观察与处理缝合伤口开放伤口无引流物有引流物缝合伤口：1、通常在手术后48—72小时第一次换药，无渗出者以后每隔2—3日换药一次，并酌情处理引流物，直至伤口拆线。2、伤口暂时性水肿：一般于手术后2—3日出现，组织的炎症、渗出，无需特殊处理。3、缝线反应与针眼脓肿：任何一种缝线对人体都是异物，可引起组织的非细菌性炎症反应及排斥反应，反应明显者表现为针眼周围或缝线下方红、肿，甚至针眼有脓液溢出，但范围局限，一般使用酒精或络合碘消毒，必要时拆除局部缝线。4、伤口感染：（分为浅层感染与深部感染）浅层感染：伤口隆起，浅层皮肤软组织红肿热痛，范围超过两侧针眼以外，可有波动感。处理，拆除全部或肿胀部位的缝线，形成开放伤口引流。深部感染：皮肤颜色可无明显变化，但压痛肿胀范围扩大，常伴有全身症状，如发热、脉速、白细胞增多。处理，全身支持疗法，注射抗菌素，局部开放引流。5、拆线：切口愈合良好，应适时拆线头、面、颈4—5天下腹部、会阴部6—7天胸、背、臀、上腹部7—9天四肢10—12天关节处延长减张缝合14天青少年病人可适当缩短；老年、营养不良病人延迟拆线时间。拆线方法切口分类清洁切口：“I”，无菌切口；可能污染切口：“II”，手术时有可能带有污染的切口，如手术进入空腔脏器，六小时内清创缝合的伤口，新缝合伤口再度切开者；污染伤口：“III”，临近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口。切口愈合等级甲级愈合：“甲”，愈合优良，无不良反应；乙级愈合：“乙”，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合：“丙”，切口化脓，需要开放引流等处理。记录方法I/甲、II/乙、III/丙......开放伤口：开放伤口，除外伤性创伤外，多为脓肿切开引流或窦道切除后形成。1、通常需要每日换药一次。2、应该了解并熟知伤口面积大小、深度和方向，分泌物多少、稠度、颜色、气味，肉芽组织GranulationTissue生长情况，引流情况。3、伤口出血：常见者为创面毛细血管受损的渗血。处理方法有填塞、压迫、包扎、血管结扎、高频电凝、局部使用止血药物（1:10万肾上腺素溶液等）。脓液：由于致病细菌和感染情况的不同，脓液性质也不一致，一般可根据脓液的颜色、气味和稠度，初步判断细菌的种类，准确判断需靠脓液培养PusCulture。1、链球菌：G+，浅红色、稀薄脓液。2、葡萄球菌：G+，黄色或黄白色、稠厚脓液。3、大肠杆菌：G-，类似粪便臭味、粘稠脓液。4、绿脓杆菌：G-，类似生姜气味、特殊的蓝绿色脓液。5、放线菌：G+，脓液中含有硫磺样颗粒（菌落）。6、结核杆菌：抗酸染色+，黄绿色或黄白色、含干酪样物。7、梭状芽孢杆菌（气性坏疽）：G+，类似死鼠气味、含有气泡的脓血样分泌物。肉芽组织：富有新生薄壁毛细血管和增生成纤维细胞并伴有炎症细胞浸润的新生组织，在创面常呈颗粒状，肉眼表现为鲜红色，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽。肉芽组织的功能1.抗感染保护创面。2.机化Organization或包裹Encapsulation坏死组织、血栓、炎性渗出物及其他异物。3.填补伤口及其他组织缺损。肉芽组织的结局肉芽组织在损伤发生后2～3天内即可开始出现，填补伤口或机化异物。随着时间的推移，肉芽组织按其生长的先后顺序，逐渐成熟，最终成为纤维结缔组织并转变为瘢痕组织ScarTissue。各类肉芽组织创面肉芽组织的处理：保护肉芽组织生长，促进愈合生理盐水清洁，凡士林纱布覆盖，鱼肝油软膏促进上皮生长覆盖。水肿性肉芽组织3%—10%高渗盐水纱布湿敷。肉芽组织过度增生石碳酸、硝酸银棒烧灼腐蚀，手术剪刀剪平或刮匙刮除。陈旧性/溃疡性肉芽组织扩创切除。感染创面分期与处理：炎症进行期分泌物为脓性、量多，尚覆盖坏死组织，周缘红肿压痛。处理：清除无生机组织，通畅引流，以过氧化氢溶液等洗敷。炎症停止期分泌物为稀薄脓性或浆液性、量减少，肉芽组织开始生长，周缘红肿压痛消失。处理：清除残余感染，促进肉芽组织生长，以生理盐水等洗敷。愈合期淡黄色纤维素膜覆盖，灰白色上皮细胞向心性生长覆盖肉芽组织，无压痛，痒。处理：保护上皮细胞生长，防止肉芽组织生长过速，以生理盐水纱布、凡士林纱布交替敷裹，必要时植皮。固定包扎：1、用胶布固定敷料：黏贴方向与肢体或躯干长轴垂直,自中心向两侧黏贴。2、胶布不易固定处，需外加绷带、胸带、腹带或丁字带固定。3、可使用蝶形胶布辅助拉拢伤口。自中心向两侧黏贴垂直于长轴跨越关节黏贴方法绷带包扎注意事项1、和蔼耐心、沉着果断、细致轻柔、敏捷有效；2、严格遵守无菌技术：双手执器械操作，一污染一洁净，双手器械不能接触，不能交换使用，无菌敷料自无菌容器内取出后不得放回原容器内；3、消毒顺序：非感染伤口由内向外，5—6厘米范围，感染伤口由外向内；4、妥善处理污物，避免交叉感染。特殊伤口的处理1、窦道：通达组织深部的细长管形创道，一端在皮肤表面与外界相通，另一端为盲端。扩创或切除。2、瘘管（外瘘）：一端在体表与外界相通，另一端通至有腔脏器或体腔。诊断（造影），相应治疗，换药以保护周围皮肤。3、凹入伤口：扩大切开，清除纤维组织硬壁。引流Drainage1、引导脓液或过多的渗液、血液、气体、异物流出体腔或伤口以外；2、刺激组织渗出液增加，稀释中和毒素，渗出液内纤维蛋白使创面发生粘连，局限病灶，以加速愈合。但引流物Drain本身是一种异物，可妨碍伤口愈合，刺激伤口增加分泌，引起逆行性感染，因此应慎重使用。目的适应证1、脓肿或化脓性感染切开后；2、积液或积血（血肿）切开后，残腔可能再积液积血者；3、肿块切除后，留有残腔可能会积液积血者；4、软组织广泛挫伤，创面广泛剥离，有继续渗血渗液者；5、严重污染、感染伤口，或有坏死组织未彻底清除者；6、胃肠道吻合或修补术后，有可能发生瘘者；7、肝胆胰、泌尿系统等外伤或手术后，防止液体外渗或积聚者；8、胸腔内手术后，为了防止积液、积气及有利于肺扩张者；9、减压作用，如脑室引流、胆道“T”管引流等。各类引流示意图腹腔引流胸腔引流颈部皮下引流引流物的种类纱布条GauzeStripe：1、凡士林纱布2、盐水纱布（生理盐水、高渗盐水、抗生素盐水）3、碘仿Iodoform纱布橡胶引流物RubberDrain：1、橡皮片RubberTissue2、烟卷引流CigaretteDrainage3、橡皮引流管RubberDrainageTube普通引流管：乳胶Latex/硅胶SilicaGel双腔/三腔引流管特殊类型引流管烟卷引流普通引流管双腔/三腔引流管1.“T”形管与橡皮引流条2.蕈状管3.胃管4.导尿管1、引流物的尾端必须暴露在伤口外面，必要时以别针、胶布或者缝合固定于皮肤，以防坠入体腔、伤口。每次更换引流物，需要核对数目并记录，以防遗留；2、引流切口：引流条（片）直接经切口引出，引流管原则上不能经过手术切口，需另戳孔引出；3、放置时间：橡皮引流条24小时，烟卷引流48—72小时，引流管视引流情况决定，不宜超过7天；引流注意事项4、引流纱布条放置宜疏松，填紧伤口反而不利于引流；5、引流物不应放置于肌腱、神经、血管附近，不宜直接接触肠管或吻合部位，不可放置于骨折两端之间或关节囊内；6、新鲜出血的伤口禁用引流；7、更换引流物时，填塞需逐次缩短、变浅，以利伤口自底部开始愈合；8、必要时可贯穿引流。小结1、换药的目的、适应证；2、换药的原则、换药前准备；3、换药过程；4、各部位伤口的拆线时间；5、切口分类、愈合等级与记录方法；6、引流的目的、适应证；7、常用引流物。谢谢大家！