慢性胃炎

THESECONDHOSPITALATTACHEDTOANHUIMEDICALUNIVERSITY安徽医科大学第二附属医院慢性胃炎安徽医科大学第二附属医院消化内科胡祥鹏胃炎（gastritis）指的是任何病因引起的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。胃炎是最常见的消化道疾病之一。按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。本章重点：概述：病因和发病机制：病理临床表现：实验室和其他检查：诊断：治疗：预后一、定义(definition):慢性胃炎（chronicgastritis）是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。本病为常见病。根据尸检资料，发病率为60%，高年组达80%，根据胃镜检查资料，占活检的55-80%，其中以慢性浅表性胃炎（CSG）为主，萎缩性胃炎（CAG）占15-20%。概述(summarization)二、分类(classification):概述(summarization)浅表性胃炎（非萎缩性）多灶萎缩性胃炎慢性胃炎萎缩性胃炎自身免疫性胃炎特殊类型胃炎1.慢性浅表性胃炎(chronicnon-atrophicgastritis)胃粘膜固有腺体完整,胃粘膜层见以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主,幽门螺杆菌(Hp)感染是最主要的病因。2.慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis)：胃粘膜固有腺体破坏、萎缩、消失、粘膜变薄,常伴有肠上皮化生。(1)多灶萎缩性胃炎(B型胃炎):以胃窦为主,此型多见,幽门螺杆菌(Hp)感染是最主要的病因。(2)自身免疫性胃炎(A型胃炎):以胃体为主,此型少见,主要由自身免疫反应引起。病因和发病机制(etiologyandpathogenesis)幽门螺杆菌感染饮食和环境因素自身免疫其他因素一、幽门螺杆菌(Hp)感染目前认为Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。定植因子：鞭毛粘附素尿素酶损伤因子：1、尿素酶：2、产生空泡毒素(VagA)蛋白：3、细胞毒素相关基因(GgA)蛋白：4、其菌体胞壁还可作为抗原产生免疫反应。二、饮食和环境因素:1、饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜、水果与胃粘膜萎缩、肠化生和癌变的发生密切相关。2、环境因素：Hp感染本身可能不足以导致慢性浅表性胃炎发展为萎缩和肠化生，但却增加了胃粘膜对环境因素损害的易感性。三、自身免疫：1、壁细胞抗体（PCA）：终致壁细胞数减少，胃酸分泌减少乃至缺失2、内因子抗体（IFA）：致维生素B12吸收不良，导致恶性贫血。3、可伴有其他自身免疫性疾病如甲状腺炎、白癜风等。四、其他因素：1、十二指肠液反流：2、非甾体抗炎药（NSAID）等药物：3、吸烟和嗜酒：4、某些刺激性食物等所致。可与Hp感染协同作用。病理(pathology)炎症萎缩肠化生1、炎症：①粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞；②HP引起的慢性胃炎常见淋巴细胞滤泡形成；③有中性粒细胞浸润时称为慢性活动性胃炎。2、萎缩：慢性炎症过程中出现胃黏膜萎缩，主要表现为胃黏膜固有腺体（幽门腺或泌酸腺）数量减少甚至消失。非化生性萎缩化生性萎缩3、肠化生：胃固有腺体转变成肠腺样腺体含杯状细胞。4、异型增生（不典型增生，dysplasia)：胃上皮和肠化上皮在再生过程中可发生发育异常，表现为细胞异型性和腺体结构的紊乱。异型增生是胃癌的癌前病变。病理病变由浅向深扩展浅表性胃炎局限于胃小凹和黏膜固有层表层全层黏膜炎累及腺体区，腺体基本完整萎缩性胃炎腺体破坏、萎缩消失，黏膜变薄病理炎症胃小凹和黏膜固有层化生与增生浅表层腺体结构完整↓↓↓不典型增生深胃及腺体区,腺体结构↓基本完整癌前疾病↓↓腺体破坏、萎缩消失胃癌黏膜变薄↓分泌黏液能力损失HP引起的慢性胃炎，炎症弥漫分布，但以胃窦为主。多灶萎缩性胃炎(B型胃炎):萎缩和肠化生呈多灶性分布，多起始于胃角小弯，渐波及胃窦，继尔胃体。自身免疫性胃炎(A型胃炎)：萎缩和肠化生主要局限在胃体。自身免疫性胃炎多灶萎缩性胃炎（A型慢性胃体炎）（B型慢性胃窦炎）发病情况少见常见病因自身免疫反应90%HP感染病变部位胃体和胃底胃窦胃酸分泌很少或缺乏稍低血中胃泌素增高正常血中壁细胞抗体常有阴性血中内因子抗体可有无恶性贫血可有无自身免疫性胃炎北欧多见，我国仅有个别报道。临床表现(clinicalfeature)多数无症状有症状者可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状自身免疫性胃炎患者可伴有贫血实验室和其他检查(supplementaryexamination)胃镜及活组织检查幽门螺杆菌检测自身免疫性胃炎的相关检查血清胃泌素G17、胃蛋白酶原I和II测定一、胃镜及活组织检查：最可靠的诊断方法。浅表性胃炎：胃镜下表现_萎缩性胃炎：胃镜下表现_为保证诊断的准确性及对慢性胃炎进行分型，活检宜多部位且标本要够大，胃窦小弯、大弯、胃体各取一块。浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎二、Hp检测对慢性胃炎患者作Hp检测是必要的。（一）侵袭性方法：1、活检标本快速尿素酶试验2、活检标本作微氧环境下培养3、活检标本涂片或常规病理切片中寻找Hp。（二）非侵袭性方法：1、13C或l4C尿素呼气试验：便于作筛选及治疗后复查用。2、血清Hp抗体测定。三、自身免疫性胃炎(A型胃炎)的相关检查1、抗壁细胞抗体2、内因子抗体3、血清维生素B12测定4、维生素B12吸收试验5、血清胃泌素水平常明显升高6、胃液分析有胃酸缺乏四、血清胃泌素G17、胃蛋白酶原I和II测定胃泌素G17胃蛋白酶原I，胃蛋白酶原I/II胃体萎缩升高下降胃窦萎缩下降正常全胃萎缩下降下降诊断(diagnosis)确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。检测有无Hp感染，如怀疑为A型胃炎，应检测相关自身抗体，应作血清胃泌素检查。治疗(treatment)一、关于根除Hp的适应症：对于HP（╋）的慢性胃炎，应根除HP治疗：1、有明显异常的慢性胃炎（胃粘膜糜烂、中至重度萎缩和肠化生、异型增生）；2、有胃癌家族史；3、伴糜烂性十二指肠炎；4、消化不良症状经常规治疗疗效差者。根除方案：以胶体铋剂为基础和以质子泵抑制剂为基础的两大类，即一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂加上若干种抗菌药物。二、Hp（━）的慢性胃炎，应分析其病因。1、如因非甾体抗炎药引起，应即停服并用抗酸药或硫糖铝来治疗;2、如因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也可能有一定作用。3、如有胃动力学的改变，可服多潘立酮或西沙必利作对症处理。4、有烟酒嗜好者，应嘱戒除。三、A型胃炎：无特异治疗。有恶性贫血时，注射维生素B12后可很快获得纠正。四、异型增生的治疗：1、β-胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素2、锌、硒等微量元素可帮助其逆转（轻、中度异型增生）。3、定期作内镜检查随访是关键。对重度不典型增生则宜手术治疗，目前多采用内镜下胃粘膜切除术。预后(prognosis)1、慢性胃炎常长期持续存在，但多数患者无症状。2、少数发展为萎缩性胃炎。肠化和轻、中度不典型增生经适当的治疗后可望改善，甚至逆转，而重度不典型增生是为癌前病变，需予预防性手术切除。3、多灶萎缩性胃炎易发生胃潰疡，其发展为胃癌的危险性增加。4、HP引起的慢性胃炎偶见发生胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤者。