10外科护理案例分析报告

第1页共10页1深圳职业技术学院《外科护理》案例分析报告专业__护理___班级__10口腔护理_姓名_陈诗韵__学号_10131040_第2页共10页2《外科护理》案例分析须知一、《外科护理》案例分析目的外科护理是一门实践性很强的理论课程。外科护理理论知识来自临床实践，来自对患者的客观观察和经验积累。这些理论知识也必须要用于实践，如（1）临床病情观察：对病情的定位-护理诊断；预测病情的发展-护理评估；预见观察的内容并实施观察-护理计划、护理实施。如（2）治疗配合：不仅知道做什么、怎么做，还需要解释为什么要做这些和为什么这么做，而解释则需要理论知识的应用。外科护理案例分析的目的，即通过案例模拟临床患者的现实情景，同学们通过对案例的分析，把获得的外科护理的理论知识，得以验证和巩固，进而学会发现病人问题和解决病人问题的思维模式。在分析过程中培养大家临床观察的思维习惯和独立思考的能力，并逐步培养大家对护理临床实践的严肃态度和实事求是的作风。二、《外科护理》案例分析及表格填写要求1.仔细阅读案例，结合案例，复习有关理论，做到对案例的充分理解。2.独立完成表格填写。3.表格填写时文字简练、通顺、整洁、同学间可相互讨论和争辩。4.按时交教师评阅。第3页共10页3案例分析一[案例]男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛、反跳痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，急诊室医生诊断为：胃穿孔、急性腹膜炎收入院[要求一]该案例中有哪些记号/缩写词/术语/临床表现是你不明白的？请通过讨论或询问老师弄明白并填写入表格一中。表1记号/缩写词/术语/临床表现之涵义/定义T37.6℃→因为胃穿孔、急性腹膜炎，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。【观察其变化对判断预后有重要意义】P104次/分→脉率偏高，因为发热所以心动过速。R24次/分→因为发热所以呼吸过速【是临床诊断中的一项重要的诊断依据】第4页共10页4[要求二]请描述腹膜炎的疾病过程；根据腹膜炎的疾病过程和病例中的资料，对该病人现有的病情进行定位。表2疾病过程腹膜炎的疾病：一、细菌等刺激腹膜、肠壁、腹腔神经出现①毒素吸收→周围血管先收缩后舒张→休克②炎性渗出纤维蛋白增多→细胞外液减少→1）ADH增加→尿量减少→代谢性酸中毒2）尿量减少→代谢性酸中毒3）心排量减少→1.休克2.组织缺氧→代谢性酸中毒③肠麻痹肠内积液、呕吐→1）细胞外液减少【同上1）2）3）】2）呼吸功能下降→组织缺氧→代谢性酸中毒二、晚期：肠壁破坏→炎症→愈合→肠粘连→粘连性肠梗阻该病人现有的病情定位：定位：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)明码与暗码：①腹痛特点由局部转移为全腹痛→弥漫性，腹膜神经受刺激②伴恶心、呕吐胃内容物数次→肠道神经反射性/肠道内容物堆积第5页共10页5[要求三]请预测该病人进一步可能会发生的病情变化？相应的临床表现是什么？表3可能出现的病情变化及相应临床表现可能出现的病情变化：由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血、水肿，麻痹的肠腔积聚大量液体，加上呕吐失水等因素，有效循环血容量及血钾总量显著减少。此外，由于肾血流量减少，毒血症加重、心、肾及周围血管功能减损，患者会有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿、腹胀、无肛门排气。有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。相应临床表现：①休克②血压降低③少尿或无尿④口渴⑤腹胀第6页共10页6[要求四]按照你所判断出该病人现存的病情，应该给予哪些护理措施？表4护理措施非手术治疗（1）体位：无休克→半卧位减轻疼痛/促进回流（2）饮食：嘱禁食、营养支持-肠外途径补、加强口腔卫生（3）胃肠减压的处理（4）补液：建立静脉通路，接换瓶、补液原则、补液观察（5）诊断明确可进行镇静、止痛、吸氧综合评价：教师的附加反馈：第7页共10页7案例分析二脾破裂病人的护理[案例]男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb82g/L,WBC90×109/L。急诊医生初诊为：1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折。收入病房。[要求一]该案例中有哪些记号/缩写词/术语/临床表现是你不明白的？请通过讨论或询问老师弄明白并填写入表格一中。表1记号/缩写词/术语/临床表现之涵义/定义T37.6℃→因为脾破裂，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。【观察其变化对判断预后有重要意义】P110次/分→脉率偏高，因为发热所以心动过速。WBC90×109/L→白细胞计数增多。Hb82g/L→血红蛋白减少，提示有内出血。第8页共10页8[要求二]请描述脾破裂的疾病过程；根据脾破裂的疾病过程和病例中的资料，对该病人现有的病情进行定位。表2疾病过程脾破裂导致：有效循环血量锐减→①→微循环障碍1→肺功能障碍、肾功能障碍→②组织缺氧→【H+】→1）酸中毒→2）微循环障碍2→1.肺功能障碍、肾功能障碍→2.脑功能障碍→3.凝血功能障碍该病人现有的病情定位：定位：1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折诊断依据1.左季肋部外伤史2.胸片证实肋骨骨折3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状4.腹腔内出血之体征[要求三]请预测该病人进一步可能会发生的病情变化？相应的临床表现是什么？表3可能出现的病情变化及相应临床表现可能出现的病情变化：第9页共10页9不完全破裂一旦转为完全性破裂。急性症状将迅速出现。病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者。腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者。可引起弥漫性腹痛。但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见。特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌。可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛。且常于深呼吸时加重。称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状。体检：时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直。以左上腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚。还可发现有移动性浊音;但因脾周围常有凝血块存在。故患者左侧卧时右腰部可呈空音。右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音。称Ballance征。临床表现：如口渴。心慌。心悸。耳鸣。四肢无力。呼吸急促。血压下降。神志不清等;严重者可于短期内因出血过多，环衰竭而死亡。[要求四]按照你所判断出该病人现存的病情，应该给予哪些护理措施？表4护理措施1.抗休克护理：迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路。2、处理有效循环血量下降的问题-输血、补液①制动-绝对卧床、减少搬动；保暖；稳定病人情绪②嘱禁食、给予吸氧③配血、输血、补液第10页共10页10④采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-203.密切观察病情变化（1）病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。（2）定时观察生命体征的变化，一般每15～30min测量1次血压、脉搏、呼吸，并前后对比，及时发现病情变化。4.心理护理准备导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，为了使病人处于接受治疗的最佳状态，必须做好心理护理。首先应解除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人，耐心向病人及亲属解释病情，说明手术的必要性，鼓励他们正确对待手术治疗。综合评价：教师的附加反馈：