急性冠脉综合征的急救及护理

急性冠脉综合征的急救及护理郑大一附院急诊科王蕾ACS的定义及分类AmericanHeartAssociation2010•急诊•基地•培训3急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome）是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛(UnstableAnginaPectoris，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI)。AmericanHeartAssociation2010•急诊•基地•培训冠心病以往的分类(1979年）心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗隐匿型或无症状型冠心病缺血性心肌病猝死•急性冠脉综合征•共同的病生基础•不稳定斑块•慢性冠脉病AmericanHeartAssociation2010•急诊•基地•培训ACS的病因及病理生理学ACS病因年龄：男性＞45岁、女性＞55岁饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素ACS病理生理-斑块形成及不稳定化TheVulnerablePlaqueReproducedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.LargeLipidCoreThinFibrousCapACS的病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartialocclusionCompleteocclusionUAandNSTEMISTEMI血小板血栓纤维蛋白血栓常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位•冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死•左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结•右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结•左冠状动脉主干-左心室广泛梗死AmericanHeartAssociationACS的临床表现及辅助检查AmericanHeartAssociationACS临床表现典型劳力性心绞痛的症状：胸痛发作的诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食；部位：心前区或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；伴随症状：大汗淋漓、濒死感；缓解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降AmericanHeartAssociationACS体征新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心音减弱-心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据AmericanHeartAssociation前壁心梗辅助检查：心电图AmericanHeartAssociation下壁心梗辅助检查：心电图AmericanHeartAssociation心肌损伤标记物开始升高时间（h）达到峰值时间恢复正常时间Myo*1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB*3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14dAmericanHeartAssociation心肌标记物的发展历史1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）诊断心肌梗死；1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值；1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、CK-MB、GOT、LDH作为诊断AMI的重要指标，其中CK-MB被誉为诊断心肌损伤的“金标准”90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（cTn）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。AmericanHeartAssociation2007ESCACSGuidelineTroponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物AmericanHeartAssociation肌钙蛋白的局限性肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-14天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难；肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新强调-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及CK-MB，肾功能不全的病人主要看(CK、CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。AmericanHeartAssociationACS辅助检查-其他可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍冠脉CTA：反映血管狭窄程度AmericanHeartAssociationACS的诊断及并发症AmericanHeartAssociation急性冠脉综合征的诊断1.典型的心肌缺血症状2.心电图新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的ST-T改变或新发LBBB）或出现病理性Q波3.心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物4.影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常1+1:症状标志物↑+1/3ECG影像2007年AHA心梗标准2010中国指南AmericanHeartAssociationACS临床诊断流程23胸部不适、胸痛·病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAAmericanHeartAssociation心梗常见并发症-心律失常心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等AmericanHeartAssociation心梗常见并发症-心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态+循环不良体征持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（＜2.2L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg一旦发生其病死率可高达70％危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史AmericanHeartAssociation心梗常见并发症-心功能不全心功能不全→急性肺水肿（多由大面积心梗引起）心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗过程中过多、过快输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全AmericanHeartAssociation心梗常见并发症-心脏破裂心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效→往往短期内死亡AmericanHeartAssociationACS的治疗及护理AmericanHeartAssociationACS低危——一过性胸痛20分钟，发作时ST段降低或抬高幅度1mm，TnI及TnT正常。ACS中危——Ａ、１个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛20分钟，发作时ST段降低或抬高1mm，TnI及TnT轻度升高。但２４小时内无发作;Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹤２０分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高．ACS高危——Ａ、４８小时内反复发作静息性心绞痛；持续性胸痛30分钟，发作时ST段抬高1mm，TnI及TnT明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹥２０分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可２０分钟；严重的可出现第３音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄﹥７５岁。ACS危险分层AmericanHeartAssociation急性冠脉综合征急救原则吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等抗血小板及抗凝治疗；调脂稳定斑块；硝酸酯类药物应用再灌注治疗静脉溶栓急诊或择期PTCA急诊或择期冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克AmericanHeartAssociation2013新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.AmericanHeartAssociation强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟•快速启动•EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG•直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟•快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间•患者教育•识别心肌梗死症状•服用阿司匹林、硝酸甘油•联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.AmericanHeartAssociationSTEMI的处理AmericanHeartAssociationA、一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；AmericanHeartAssociationB、抗血小板治疗抗血小板治疗是ＡＣＳ治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林ＡＤＰ受体拮抗剂：氯吡格雷血小板抑制剂：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）AmericanHeartAssociationB、抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-