小儿斜视矫治手术麻醉

小儿斜视矫治手术麻醉合肥市滨湖医院麻醉科小儿斜视手术简介•斜视手术是眼科一项常规手术，主要是对在眼球表面的眼外肌施行手术，靠调整眼睛的肌肉来进行矫正斜视，也就是说，斜视手术不进入眼睛内部，不会动到眼睛，属于眼外手术。所以不必太过担心安全性、眼睛并发症。•只要做好术前评估、检查，确定好手术方案，一般第二天就可以安排手术，手术时间也非常短，十几分钟到几十分钟。•现认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好。•总的来说，儿童斜视中，超过90%的孩子都需要通过手术矫正，少部分通过配镜和训练就可康复。具体需不需要手术矫正，需要专家通过精准检测，才能确定。•常规的术前检查，能够基本保障手术的安全性，但对于术后视觉效果，需要术前精细化评估，通过临床经验丰富的专家，精细化的预测、推算，基本可以保障术后的视觉质量。眼部的解剖斜视矫治术中手术常见并发症：眼心反射•眼心反射（oculocardiacreflex,OCR）是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神经心支和心内神经节。•临床表现：心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。•眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。•需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显著，且刺激强度越大，越易发生。•全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。•浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时，眼心反射加重。眼心反射预防及处理•预防:术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显。轻柔地手术操作也可减轻眼心反射的程度。球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射。•处理：当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。斜视手术麻醉前用药•1阿托品：不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品的剂量要足，一般剂量为0.02mg/kg肌注。•2安定有抗焦虑、遗忘作用，并能对抗氯胺酮的兴奋作用，如控制其用量在0.1mg/kg以内，一般不会使眼压升高。•3咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量0.07～0.1mg/kg，效果满意。1岁以内婴儿可只用阿托品。麻醉方法选择•一、局部麻醉：•1.表面麻醉•2.上直肌鞘浸润麻醉•3.球后阻滞麻醉•4.球周麻醉•5.面神经阻滞•二、全身麻醉（包括静吸复合和全凭静脉）•常用的麻醉诱导用药包括静脉麻醉药、强效止痛药和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%~15%。异丙酚降眼压效果明显大于硫喷妥钠。•肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库铵。•吸入麻醉药异氟醚及七氟醚均有降低眼压作用。•静-吸复合麻醉的优点是可控性强，诱导及苏醒迅速。气管插管和插入喉罩均可。•麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动。•麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管内插管病例应将气管内导管妥善固定，防止手术操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜于术毕麻醉过浅时刺激气管引发剧烈呛咳。•三、氯胺酮静脉麻醉•氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保护性反射依然存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以较常用于眼科无须气管插管的儿童。•氯胺酮时首次剂量1~2mg/kg，静注。•缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状以及分泌物增加，目前已较少单独应用。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。•丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量，可以抑制眼压升高及致幻发生。斜视矫治手术麻醉的注意事项•1斜视患儿可合并其它先天性疾病；•2斜视矫正术由于牵拉眼肌，特别是内直肌时易引起眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中监测心电图，一旦发生严重的心动过缓或心律紊乱，应暂停手术并作相应处理；•3施行眼肌手术的病人发生恶性高热的比例大。如术中出现心动过速，呼吸频率加快，呼气末CO2分压异常增高，应测体温。对于体温上升迅速，于15min内增高0.5℃以上者，必须警惕恶性高热；•4斜视手术的小儿术后恶心呕吐的发生率较其它手术为高，是由于眼胃反射所致，在个别因长时间呕吐不能离院的患儿，要制止这一并发症的发生。•采取的措施有，避免麻醉性镇痛剂过量使用，麻醉前使用抗呕吐药。氟哌啶是很有效的抗呕吐药，术前0.4mg/kg口服还可起到镇静的作用，也可给予昂丹司琼或托烷司琼预防及治疗。我们的体会•1术前常规访视患儿，术前两周有感冒病史的患儿手术延后。•2术后患儿双眼覆盖纱布，看不见任何东西，患儿苏醒期极度恐惧，因此术后躁动发生率较高，术前给予心理辅导可能有助于减轻术后恐惧感和躁动的发生，手术结束时给予少量的地佐辛可以减少躁动的发生。•3麻醉方式采用表麻加全麻（插入喉罩）的方式，有助于减少麻醉性镇痛药的用量。•4小儿异丙酚注射痛发生率高，注射前先注射少量瑞芬太尼可预防注射痛的发生。THANKyou·