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•老年痴呆的基本概念•老年痴呆的分类•老年痴呆的临床表现•老年痴呆的临床评估与诊断•老年痴呆的治疗•老年痴呆患者的照顾策略痴呆的基本概念痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。常表现有定向、记忆、学习、语言理解、思维等多种认知功能损害，多数痴呆患者还表现有行为异常。从而导致职业及社会功能下降或丧失。痴呆的患病率高，病程长，致残致死率高，社会负担很重。痴呆的最常见类型阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VD）痴呆综合征的临床表现（ABC症状）认知功能减退生活能力下降精神与行为障碍认知功能障碍记忆障碍：近记忆受损、远记忆受损忘记现在、忘记过去、忘记自己视空间障碍：迷路不能临摹简单图形抽象思维障碍：患者的理解、判断、推理、概括、计算等认知功能受损语言障碍：自发空洞言语，赘述，阅读困难，命名不能，感觉性失语，重复、魔方、刻板言语失认症：面容认识不能最常见失用症：不能完成连续复杂动作，如吃饭、穿衣、刷牙人格改变：孤独、冷漠、自私、易怒、粗俗、藏物、抢吃、裸体，缺乏羞耻及伦理生活能力下降严重者个人生活完全不能自理精神与行为的障碍幻觉、妄想、抑郁、躁狂、行为紊乱、睡眠障碍痴呆的临床评估与诊断分类AD与VD鉴别诊断AD的诊断－CCMD-3阿尔茨海默(Alzheimer)病阿尔茨海默(Alzheimer)病是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地进展（2年或更长），以智能损害为主。病理改变主要为皮层弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在65岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。阿尔茨海默病（AD）：病因至今不明，具有特征性神经病理和神经化学改变，常渐起病，起病可在老年前期，但老年期的发病率更高。在65岁以前起病的类型常有痴呆家族史，病情进展较快，有明显颞叶和顶叶损害的特征，包括失语、失用等，锥体系症状也较多。65岁以后起病者病情进展较慢，以广泛高级皮层功能障碍（即记忆障碍）为主要特征，脑部特征病理为神经元数量显著减少。阿尔茨海默病的主要症状：A：Abilityofdailyliving日常生活能力下降，B：Behavior精神行为障碍C：Cognition认知功能减退A:Abilityofdailyliving日常生活能力逐渐下降，表现在衣、食、住、行等生活能力和工作能力的下降B：BPSDBehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia幻觉，以原始的、片断的、形象的视幻觉多见妄想，以被窃、嫉妒妄想多见行为障碍，以冲动、伤人、外走、拣拾废物、收藏垃圾、本能行为异常为主性格改变，人格变化，自私幼稚情感障碍，早期情绪不稳，晚期淡漠无欲C:Cognition认知功能损害：记忆力即刻短期长期定向力人物空间时间判断理解力注意力计算力抽象概括力言语能力自知力记忆障碍：以近记忆力障碍为主记忆的保持能力差反应时增加症状最早出现且最为突出注意力：持续注意障碍－－注意力不能持久保持选择注意障碍－－不能忽略不相关信息注意力不能集中在该集中的地方抓不住重点语言语言的流畅性降低找词困难命名困难－－斑片样记忆障碍交谈时反应迟缓不能理解会谈中的概念视空间功能障碍位置觉下降在熟悉的环境中迷路甚至在自己家中也发生定向障碍，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。患者不能精确地临摹立体图，中期以后连简单的平面图也难以画出。不能完成画钟试验在日常生活中有明显穿衣困难，拿起衣服不能判断其上下和左右，如鸡心领穿反了，裤子穿反，甚或将裤腿当上衣的袖子。执行功能下降处理问题能力下降管理能力下降分型：阿尔茨海默病，老年前期型（II型）(1)符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病年龄小于65岁；(2)有颞叶、顶叶，或额叶受损的证据，除记忆损害外，可较早产生失语（遗忘性或感觉性）、失写、失读、失算，或失用等症状；(3)发病较急，呈进行性发展。【说明】包括阿尔茨海默病II型，早老病所致精神障碍，阿尔茨海默型。分型：阿尔茨海默病，老年型（I型）(1)符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病在65岁以后；(2)以记忆损害为主的全面智能损害；(3)潜隐起病，呈非常缓慢的进行性发展。【说明】老年型和老年前期型之间并无明确界线。老年前期型可发生于较高的年龄；反之，老年型偶尔也可发生在65岁以前。分型：阿尔茨海默病，非典型或混合型(1)符合阿尔茨海默病的诊断标准；(2)临床表现不典型，如65岁以后起病却具有老年前期型临床特征或同时符合脑血管病所致痴呆的诊断标准，但又难以作出并列诊断者，可使用本编码。痴呆的分期早期记忆力减退空间定向障碍完成日常工作困难判断力及人格改变中期日常生活出现困难如吃饭穿衣精神症状（幻觉、妄想〕睡眠周期紊乱不认家人晚期语言障碍－失语失用大小便失禁生活完全不能自理AD的病程与结局：AD可延续20年，早期或轻度9年，中期或中度5年，恶化6年，在西方国家AD是继心脏病、肿瘤和中风之后，排在第四位的导致死亡的疾病。最后死亡肺炎或尿路感染、褥疮等感染性疾病。阿尔茨海默病（AD）的病因：1．遗传因素：2.铝的蓄积：3.病毒感染：4.免疫系统机能障碍：5.神经递质学说：6.正常衰老：7.雌激素作用：AD的病理改变AD患者大脑的重要改变表现为脑普遍萎缩，以与高有序认识能力相关区域如海马及相应皮质部位尤为明显，脑室扩大，脑沟变宽。中枢神经区域神经元和神经突触戏剧性的明显减少或消失。神经节细胞广泛变性，出现收缩、空泡形成与脂质沉着，并伴有典型特征性的，以额叶为主的弥散性老年斑（SP）及神经原纤维缠结（NFT）。SP特点：①内有淀粉样纤维，对淀粉反应呈阳性；②免疫组化检查证实SP内有IgG存在平时IgG与抗血清起反应症状标准(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)全面性智能损害；(3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；(4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；症状标准（5)下列特征可支持诊断，但不是必备条件：①高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；④躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；(6)尸解或神经病理学检查有助于确诊。【排除标准】排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。血管性痴呆的诊断要点：（１）存在痴呆（２）认知功能的损害往往不平均，早期可能仅有记忆力减退，自知力和判断力可保持较好，晚期进展为全面性痴呆，各种高级神经功能均减退。（３）病情有波动性，呈阶梯样进展。（４）有局灶性神经系统症状或体征，如偏瘫、步态不稳、口齿不清、吞咽困难、强哭强笑等。（５）既往有中风病史，常有高血压、高血脂、高血糖病史。（６）ＣＴ或ＭＲＩ提示脑血管病证据。血管性痴呆的诊断要点：诊断血管性痴呆应注意与脑血管病所致的失语、精神症状、意识障碍区别，还要与中风后的抑郁情绪区别，以及和老年性痴呆区别。血管性痴呆－－脑动脉硬化早期常出现的症状：做事丢三落四、赘述、情感脆弱，常在早期有自知力。MID与AD的临床鉴别：起病较急，常有高血压史病程呈波动性或阶梯恶化，可有多次脑卒中发作，症状呈波动性早期神经衰弱综合征以记忆障碍为主的局限性痴呆，自知力保持较久，个性改变不明显，识记及近记忆力障碍，情感脆弱，易伤感起病隐渐病情缓慢，进行性发展早期近记忆障碍全面性痴呆，早期即丧失自知力，个性改变明显，远近记忆力均差，情感淡漠或欣快AD的治疗治疗原则治疗方案精神症状的药物治疗护理AD的治疗一、治疗原则早期发现、早期治疗、全程综合治疗和护理、提高治疗计划性的依从性，延缓病程、改善病情、减少并发症。AD的治疗二、治疗方案一般治疗：充足营养、水电平衡、防止缺氧、体育锻炼、预防感染、便秘、尿潴留、防止褥疮。益智药：安理申（盐酸多奈哌齐donepezil）5—10mg/d艾斯能（利斯的明诺华）3—6mg/d加兰他敏15—45mg/d石杉碱甲（哈佰因huperzineA）0.2/d脑代谢改善药：美金刚、脑活素、银杏制剂、氢麦角碱、（喜得镇）、尼麦角林（思尔明）脑复新、脑复康、维生素脑血管扩张剂等。AD的治疗三、精神症状的药物治疗焦虑不安：可选用艾司唑仑、阿普唑仑、罗拉西泮、氯硝西泮等。抑郁状态：SSRI等。精神病状态：奋乃静、氟哌啶醇、氯丙嗪、利培酮、奥氮平。心理干预：适合家属及患者的心理治疗、社会干预、健康教育应贯穿整个治疗过程。AD的治疗四、护理因为本病治疗效果不理想，护理工作尤为重要。料理生活、安全管理、预防感染、康复训练等。VD的治疗一、躯体症状治疗控制动脉硬化和高血压、使用血管扩张药物、改善脑功能。二、精神症状治疗三、心理治疗四、康复治疗血管性痴呆的治疗:原则是改善脑血流、预防脑梗塞、促进大脑代谢以达到阻止病情发展和改善症状的目的。１．血管扩张药：这类药物主要能增加脑血流量，常用丹参，川穹嗪等中药制剂，芦丁、低分子右旋糖酐、及西比灵，脑益嗪等２．大脑代谢调节药：这类药物主要能改善认知功能，氢化麦角碱（喜得镇，第哥静）３．抗凝血药物：肝素、双香豆素等。４．溶血栓药物：链激酶、尿激酶等。痴呆患者的照料策略基础照料认知和生活技能训练精神行为症状照料技巧照料环境干预一、基础照料进食照料个人卫生料理洗澡大小便管理穿衣行走防止坠床、跌伤、褥疮二、认知和生活技能训练自我能力展示训练缅怀活动记忆训练活动感官刺激活动：搭积木、品尝鲜果、触摸游戏三、精神行为症状照料技巧基本技巧：增进与患者的交流、交谈技巧非药物性干预：认知刺激治疗、行为干预、CBT、家庭系统治疗、习性治疗照料者（居家）心理干预：照料者教育、讲授解决问题的技巧、获取资源、长程计划、情感支持、短期休息。阿尔茨海默协会（）四、照顾环境干预基本环境保障患者安全、避免其他伤害控制外出活动黄腕带