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休克与血流动力学休克•概念•休克的历史与发展•分类按病因分类按血流动力学分类•治疗概念•基本概念休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。•进展概念氧输送与氧耗氧摄取与氧利用•更深层理解点与线的关系•意义:Occultshock的早期发现休克历史与发展•80年前:初步认识阶段•80—90年:发展阶段•90年--:进一步发展阶段80年前总与战争有关•1773年,法国医生LeDran—SHOCK枪伤与战伤：失血•二战（４０年代）沼泽与溪流•朝鲜战争（５０年代）创伤性肾衰•越南战争（６０年代）休克肺８０年代血流动力学监测应用于临床•循环监测指标逐步丰富－连续定量•可反馈指标－滴定式治疗•休克的血流动力学分类•血压下降为休克晚期指标９０年－－整体性与器官关系•ＤＯ２临床应用•Ｓupranormal---optimal(ＤＯ２)•ＥＧＤＴ与Scvo2•组织细胞缺氧与ＰＨi•分子水平休克分类•病因分类•血流动力学分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克低血容量性休克特点：低排高阻•20－25%以上的循环容量急性丢失•病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿）心源性休克特点：低排高阻•心脏不能产生足够的CO•病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全分布性休克特点：高排低阻•血管舒缩功能异常引起的循环衰竭容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）梗阻性休克机械因素所致：监测困难•静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气•流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压治疗•支持治疗提高氧输送循环支持－－血流动力学呼吸支持及Ｈb脏器功能支持肾ＣＢＰ；肝ＭＡＲＳ营养支持•辅助治疗：激素；严格控制血糖；ＡＰＣ等•病因治疗交流与会诊血流动力学•血流动力学监测基础理论监测•血流动力学支持基础理论重点血流动力学包含因素1前负荷直接测量2后负荷3心肌收缩力直接测量4心肌顺应性基础理论•ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线•ＡＢＣ理论•氧输送理论ＣO前负荷ＣＶＰSTARLING定律ABC理论PAWPCIABCD氧输送监测•氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2•氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）监测方法与进展“重中之重”•代表前负荷及评估容量反应性的指标•CO的测量及进展代表前负荷及评估容量反应性的指标ICU永恒的命题•压力指标及容量指标•前负荷指示指标及前负荷依赖指标•静态指标及动态指标压力指标ＣＶＣ及ＰＡＣ可获得•CVP与RAPRVEDP•PAOP与LVEDP•局限性如：心肌顺应性改变瞬时性容量指标监测历史•1966PearseML•20世纪80年代后床旁测定经食道心超左心室舒张末容积•2000年后PiCCOGEDV/SV/SVV等思考•容量指标好于压力指标•应用压力指标的原因无奈需要time-course弥补不足静、动态指标•静态指标MAPCVPPAOPCOCISVSVI局限性•动态指标SPVPPVdelta-DOWNSVV广义性动态指标可能有比静态指标更好的反应性指示指标与依赖指标•前负荷指示指标（preload-indicatedvariables）CVPPAOP•前负荷依赖指标(preload-dependentvariables)COCISVICO的测量及进展CO的测量方法1临床应用成熟•CO-TDsThermodilutionCO1.PAC-CO温度(热)稀释法2.经肺温度(热)稀释法•CO-染料稀释法革命的第一步•1970年，Ｈ.Ｊ.ＣＳwan和WilliamGanz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管Ｓwan-Ganz导管NewEnglandJournalofMedicine(1970)漂浮导管进步持续ＣＯ监测1992连续温度稀释法continuousthermodilutionmethod再发展PiCCO1.Transpulmonarythermodilution经肺热稀释方法2.Pulsecontouranalysis脉搏波形分析CO的测量方法2尚不成熟•ICG-CO阻抗法•FICKMETHODCO的测量方法3不易推广：昂贵；技术复杂•UCG•TEE血流动力学支持•容量•低血容量休克刻不容缓•感染性休克刻不容缓－－容量复苏•心源性休克容量调节进展•ＩＡＢＰ•体外膜肺氧合•心室辅助谢谢