腹腔镜异位妊娠病灶清除术

山东大学齐鲁医院第二手术室腹腔镜异位妊娠病灶清除术一、定义•孕卵在子宫体腔以外着床并生长发育则称为异位妊娠(Ectopicpregnancy,EP），俗称宫外孕(Extrauterinepregnancy)。异位妊娠和宫外孕的含义的区别•异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠。•其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。本课以输卵管妊娠代讲。异位妊娠示意图•输卵管妊娠是妇科最常见的急腹症之一，当输卵管流产或破裂时，可以起腹腔内严重出血，如不及时处理，可危及生命。•输卵管妊娠按部位分又分为：间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠。其中以壶腹部最为常见，其次为峡部。输卵管妊娠壶腹部妊娠二、病因•1、输卵管炎症，为最常见的原因。•2、输卵管发育不良或功能异常。•3、其他•如内分泌紊乱、神经机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术及子宫内膜异位等。•此外，宫内放置节育器避孕失败，也大大增加异位妊娠的可能性。三、病理•由于输卵管管腔狭窄、壁薄、蜕膜变化不完全，不能适应孕卵的发育，当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果：•1、输卵管妊娠流产。多发生在8—12w，囊胚向管腔突出，突破包囊而出血。若为不完全流产，则反复出血，可出现腹膜刺激征，同时引起休克。•2、输卵管妊娠破裂。多发生在6w左右，囊胚生长时绒毛侵蚀管壁肌层及浆膜，以致穿破浆膜形成破裂。所致的出血严重，短期内即可发生休克，也可形成盆腹腔血肿。•3、陈旧性宫外孕。以上两种情况未及时治疗，或出血已停止，时间过久胚胎死亡或吸收，但形成的血肿可机化变硬，与周围粘连。•4、继发性腹腔妊娠。存活的绒毛种植腹腔可激发腹腔妊娠或阔韧带妊娠。右图为输卵管破裂及流产的示意图••输卵管流产输卵管破裂•四、临床表现•与受精卵着床部位、有无流产破裂以及出血量多少与时间长短有关。•1、停经常见在停经6—8w不规则引道流血。有些患者月经过期几天，误将不规则流血视为月经。•2、腹痛是输卵管妊娠就诊的最主要的症状。一侧下腹隐痛或酸胀，破裂或流产时，突感一侧下腹撕裂样疼痛。•3、阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血，常在去除病灶后方可停止。•4、晕厥与休克•5、腹部包块754020处理原则以手术治疗为主，其次是药物。1、手术治疗。应在积极纠正休克的同时，进行手术抢救。可行开腹手术或腹腔镜手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来，腹腔镜技术的发展，成为了异位妊娠的诊断和治疗的新的和主要的手段。五、处理原则607540202、药物治疗中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能。目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。适应症：血流动力学稳定，生命体征平稳，无急性内出血体征，肝肾功能正常，有生育要求，受累输卵管直径≦4cm；血HCH≦3000/l；输卵管部位包快区无明显破裂，子宫直肠陷凹积液不多。禁忌症：输卵管直径≧4cm，周围有粘连，血HCG≧20000/ml或B超显示有胎心搏动。20中西医结合治疗时应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。•腹腔镜技术具有诊断和治疗的双重作用，对于早期宫外孕症状不明显者可起直视诊断作用。在密闭的宫腔、腹腔内，医师可以直视监视屏幕进行诊断和手术操作，从而大大减少了手术风险性。•优势一：多角度“视察”，效果直观•腔镜可在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查，甚至可以看到一些很深的位置，达到直观检查的效果，无漏诊，无误诊。•优势二：恢复快•腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行，内环境受干扰小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，术后很快恢复健康，无并发症和后遗症。•优势三：住院时间短•优势四：腹部美容效果好•传统手术疤呈长线状，影响外观，腔镜手术不留疤痕，特别适合女性美容需要。•优势五：盆腔粘连少•微创技术无需开刀，手术对盆腔干扰少，没有纱布和手对组织的接触，很少缝线或无须缝线。手术中充分冲洗盆腔，因此腔镜手术后患者盆腔粘连远远少于经腹手术。腹腔镜宫外孕手术的优点六、腹腔镜宫外孕手术护理配合60754020（一）用物准备腹腔镜系统：腹腔镜、冷光源、摄像线、气腹机、二氧化碳、冲洗系统及工作站。电外科系统：单极、双极及脚踏板等腹腔镜器械及镜头20持物钳、大腹包、盆、大孔单、一次性使用无菌物品、导尿包、静脉输液装置等•（二）手术配合•1、病人进入手术室后，核对，建立静脉通道，做好心理护理，三方核查病人信息。•2、将腹腔镜仪器设备放置于合适位置，连接电源、电极板、吸引装置等处于备用状态。•3、协助医生留置导尿协助摆放合理体位、麻醉。•4、洗手护士准备无菌台用物，与巡回护士共同清点器械及敷料。•5、常规消毒铺巾，连接光源系统、吸引器、单极及双极线，将控制脚踏放置于便于操作的位置，连接光源、摄像头及冲洗系统。•6、再次安全核查，手术开始。脐轮下切开1cm切口，气腹针穿刺进入二氧化碳气体，建立人工气腹形成保护空间，将腹腔压力设置12—13mmmg，经此处置入1cm鞘克，进入镜头，打开光源开关，关闭无影灯。检查腹腔全貌，已破裂者估计出血量。•7、充气将近结束，病人头低脚高位约15—30度。在病人左右下腹部各开一5mm切口置入鞘克，进入腔镜特殊器械。•8、已破裂者先吸净血块，生理盐水反复冲洗至视野清晰，术者及第一助手分别用分离钳、无创抓钳探查，确定病灶部位，同时探查对侧输卵管情况。组织剪及单极电凝勾切除患侧输卵管或切开输卵管取胚（要求保留输卵管），尽量避免使用电凝，防止损伤输卵管和卵巢的功能。•9、取出病灶、确认病理、交与巡回护士与主管医生，送病理送检。需缝合者可吸收缝合止血，或双极电凝钳止血。•10、冲洗创面，床头高30度，使腹腔内积血流入盆腔，反复冲洗吸净，无活动性出血，清点物品，可关闭二氧化碳，撤出镜头。•11、依次拔出鞘克，可吸收缝线切口或组织胶水粘贴切口。手术过程中要求器械护士根据手术步骤主动、及时、准确的传递手术器械和物品，既要观察显示器掌握手术进度又要机敏地准备好所需物品，保持手术台整齐清洁，手术结束前后分别再次清点器械和纱布、缝针等，确保手术安全。•12、巡回护士及时供应台上所需物品，确保显示系统清晰，严密观察患者病情，遵医嘱输血输液及用药。•13、术后注意患者保暖，检查各项记录单是否齐全，三方再次核对病人手术情况，做好交接，安返病房。•14、器械护士将器械放置于硬质容器，镜头置于镜头保护盒，交接于供应室清洗，高压蒸汽灭菌。THANKS