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肝胆外科：一、肝脏疾病：（一）细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿鉴别：细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾症状病情急骤、严重，全身中毒症状明显，有寒颤高热起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗。血液化验白细胞计数与中性粒细胞可明显增加，血液细菌培养可阳性白细胞计数增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性。粪便检查无特殊表现部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊脓液多为黄白色农业，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检时可发现阿米巴滋养体诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶（二）原发性肝癌的诊断方法：1.AFP：血清AFP≥400ug/L，持续性升高，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等。2.血液酶学和其他肿瘤标记物检查：部分病人CA199或CEA会升高。3.超声：具有较好的诊断价值，能发现直径1cm左右的肝癌。2.CT：分比率较高，诊断符合率可达90%以上。3.MRI：对良恶性病变，特别与肝血管瘤鉴别诊断优于CT。4.选择性肝动脉造影：诊断符合率可达95%以上，创伤性检查，必要时采用。5.超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查：具有确诊意义，但易造成肿瘤扩散，不主张采用。（三）原发性肝癌的治疗方式：1.手术治疗，①部分肝切除：首选治疗，包括根治性肝切除和姑息性肝切除；②肝移植。2.肿瘤消融：适用于小肝癌（＜3cm）和不用手术或不适应手术的患者。3.放射治疗：对一般情况较好，不伴有严重肝硬化，无黄疸、腹水、脾抗、食管静脉曲张，肿瘤较局限者，可采取辅助放疗。4.TACE：用于治疗不可切除的肝癌和术后辅助治疗。5.化疗。二、门静脉高压症：（一）门静脉与腔静脉系之间的交通支：1.胃底-食管下段交通支。2.直肠下段-肛管交通支。3.前腹壁交通支。4.腹膜后交通支。（二）门静脉高压形成后的病理变化：1.脾大和脾功能亢进：门静脉高压形成后首先出现充血性脾大，门静脉高压时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核、吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。2.交通支扩张：最有临床意义的是食管下段-胃底静脉曲张。3.腹水：由多种原因形成。（三）肝功能异常的CHILD-PUGH分级：项目异常程度得分123血清胆红素（mmol/L）＜34.234.2-51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞3528-35＜28凝血酶原延长（s）（凝血酶原比率%）1-3（30）4-6（30-50）＞6（＜30）腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上其中A级：5-6分，B级7-9分，C级10分以上。（四）食管-胃底静脉丛破裂出血的治疗：1.建立有效静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。2.药物止血：常用药物有三甘酸酰赖氨酸加压素（特利加压素）、生长抑素、奥曲肽等。3.内镜治疗。4.三腔二囊管压迫止血：是暂时控制出血的有效办法，一般不超过24小时，在等待内镜治疗或放射介入治疗期间作为过渡治疗。5.TIPS：可明显降低门静脉压力，能治疗急性出血和预防复发出血，主要适应证为药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和等待肝移植病人。（五）上消化道大出血的手术治疗指征与手术方式：上消化道大出血手术治疗指征为：1.病人以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短时间积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血；2.经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血者，应考虑急诊手术止血。其手术方式主要有：1.门体分流术：①非选择性门体分流术：将入肝的静脉血完全转流入体循环，其代表术式为门静脉与下腔静脉端侧分流术；②选择性门体分流术：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力，代表术式为远端脾-肾静脉分流术。2.断流手术（常用）：脾切除+贲周血管（冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉）离断，手术关键是离断高位食管支。三、胆道疾病：（一）胆囊切除术手术指征：1.结石数量多且结石直径≥2-3cm。2.胆囊壁钙化或瓷化胆囊。3.伴有胆囊息肉＞1cm。4.胆囊壁增厚＞3mm（慢性胆囊炎）。5.儿童胆囊结石无症状者原则上不手术。（二）胆囊切除术后胆总管探查指征：1.术前病史、临床表现或影像学检查提示胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。2.术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块。3.胆总管直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。4.胆囊结石小，结石有可能通过胆囊管进入胆总管。（三）T管拔除指征：胆总管探查后应常规放置T管引流，其拔除指征为1.术后两周。2.患者体温正常。3.无腹痛及黄疸。4.T管造影显示肝内外胆管无梗阻。（四）LC的适应征与禁忌征：1.适应征：无手术禁忌症的胆囊良性疾病，如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎等。2.禁忌征：疑有胆囊癌、腹腔内严重感染、MIRIZZI综合征、合并胆肠瘘、肠腔内广泛黏连者、存在腹水和妊娠患者。（五）胆囊息肉恶变的高危因素：1.直径超过1cm。2.单发病变且基底部较宽大。3.息肉逐渐增大。4.合并胆囊结石和胆囊壁增厚（慢性胆囊炎）。5.年龄超过50岁。四、上消化道大出血：（一）常见上消化道大出血的情况及出血特点：1.食管或胃底曲张静脉破裂引起的出血：一般很急，来势凶猛，一次出血量可达500-1000ml以上，可引起休克。2.溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽然也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的很少。3.胆道出血：量一般不多，一次为200ml-300ml，很少引起休克，临床表现以便血为主。4.贲门撕裂综合征：出血量不大，常在剧烈呕吐后出现。（二）上消化道大出血的剖腹探查顺序：部位不明的上消化道大出血，经初步处理无效者，应尽早剖腹探查。剖腹探查的顺序为：1.胃和十二指肠。2.肝、胆道、脾脏。3.空肠上段。4.胃腔检查。五、胰腺疾病：（一）急性胰腺炎的常见病因：1.胆道疾病：阻塞胆总管末端，胆汁经“共同通道”流入胰管。2.过量饮酒：常见的诱因。3.十二指肠返流：十二指肠内压力过高，十二指肠液向胰管内返流。4.代谢性疾病：高脂血症性胰腺炎。5.医源性因素：如ERCP。6.某些药物：如磺胺类与5-氨基水杨酸等。7.上腹部创伤。8.胰腺血液循环障碍：休克、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎等。9.其他：饮食、感染、妊娠等。（二）急性胰腺炎非手术治疗方式：非手术治疗包括：1.抑制胰腺分泌以及胰酶活性，包括禁食、胃肠减压、使用生长抑素和胰蛋白酶抑制剂，H2受体阻滞剂也可以间接抑制胰腺的分泌。2.液体治疗：维持体循环稳定和电解质平衡。3.解痉止痛和营养支持治疗。4.抗生素和中药治疗：重症和胆源性胰腺炎需要抗生素预防感染。5.腹腔灌洗：对腹腔渗液较多或有明显血性腹水的病人，腹腔灌洗有助于减轻全身反应。六、脾脏疾病：（一）脾切除术的适应症及疗效：1.脾先天性异常、感染性疾病以及占位性病变：游走脾、脾囊肿、皮肿瘤、脾脓肿及副脾、脾结核等等。2.造血系统疾病：遗传性椭圆形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症、珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、霍奇金病等。（二）脾切除术后常见并发症：1.腹腔内大出血：一般发生于术后1-2天内，常见脾窝创面严重渗血，脾蒂结扎线脱落、术中遗留血管未结扎等。2.膈下感染：术中应彻底止血，避免损伤胰尾发生胰瘘，术后膈下放置有效引流。3.血栓-栓塞性并发症：少见，与脾切除术后血小板骤增有关。4.脾切除凶险性感染OPSI：与脾切除术后机体抵抗力下降有关，主要发生于婴幼儿。