COPD的抗感染治疗

COPD的抗感染治疗1主要内容COPD急性加重的定义COPD急性加重的原因COPD急性加重的抗感染治疗2COPD急性加重的定义大多数定义包括至少1项下列指标:呼吸道症状加重鉴于COPD症状平素日间变异，一般需要一个最短的持续时间需要给予额外治疗干预3COPD急性加重的定义(1)Anthonisen分型标准TypeCriteriaI呼吸困难加重、痰量增加、出现脓性痰III型标准中任意2个症状IIII型标准中任意1项症状，或同时具备下列5项之一者:1)近5d内有上呼吸道感染史;2)非细菌性感染所致发热;3)哮鸣音增加;4)咳嗽加重;5)呼吸频率或心率增加超过基础值20%AnnalsofInternalMedicine1987;106:196-204.4COPD急性加重的定义(2)症状满足以下标准中≥2个(包括原有症状加重或者新出现)咳嗽,咳痰,喘息,呼吸困难,或者胸闷持续时间≥3天治疗需要抗生素和（或）糖皮质激素，和（或）住院AnnInternMed2005;143:319-265COPD急性加重的定义(3)以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围，并导致药物治疗方案改变GOLD2011GOLD20116AECOPD的病程AECOPD患者临床症状以及肺功能的恶化常需数周时间才能恢复到基线水平AmJRespirCritCareMed2001;164:1618–16237AECOPD的病程--症状及肺功能症状评分：在35天和91天内，86.1％和90.9％的AE恢复肺功能PER：在35天和91天内，75.2％和80.2％的AE恢复第91天时，7.1％的患者PEF尚未恢复，4.6％症状尚未恢复AmJRespirCritCareMed.2000;161(5):1608-138AECOPD是CDPD疾病病程的重要组成部分降低患者生活质量使症状加重、肺功能恶化，需数周才能恢复加速患者肺功能下降的速率特别在住院患者中，与患者死亡率增加相关加重社会经济负担9急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10%。需机械通气的患者出院后1年内死亡率达40%，出院后3年的全因死亡率达49%。预防、早期诊断、及时治疗急性发作对于减轻COPD负担至关重要10COPD急性加重的原因11COPD急性加重的原因呼吸道感染：最常见，包括细菌病或毒等空气污染仍约1/3病因不明表现出急性加重的易感性，每年急性发作≥2次，“频繁急性发作者”（一种COPD的亚型？）注意鉴别：肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等持续治疗中断12共纳入2,138例COPD患者，40~75岁吸烟指数均≥10包·年，FEV1＜80%pred随访3年NEnglJMed2010;363:1128-38.频繁AECOPD的易感性13影响AE频率的因素影响AE发作频率的最主要因素是既往AE发作频率，而不是肺功能NEnglJMed2010;363:1128-38.14NEnglJMed2010;363:1128-38.15频繁AE的COPD频繁发作的AECOPD可能构成了一种独特的疾病表型，且轻、中、重度患者中均有可能存在这一表型随着时间推移，患者COPD的AE频率会变得相对稳定询问患者先前的AE频率是预测其COPD发作倾向便捷准确的方法NEnglJMed2010;363:1128-38.16COPD急性加重与呼吸道感染17AECOPD与呼吸道感染病原体细菌病毒18定植(colonization):有病原体存在，但无感染症状有病原体存在，但不会导致组织破坏和宿主免疫反应19稳定期COPD患者存在气道内细菌定植正常健康人群，下呼吸道几乎无细菌生长多种方法均显示，25%-50%的稳定期COPD患者，下呼吸道存在细菌定植，且肺功能越差，定植率越高诱导痰肺泡灌洗液保护性毛刷支气管粘膜活检•AmJRespirCritCareMed163:349–55.•ClinMicrobiolRev14:336–363•EurRespirJ1999;13:338-34220AECOPD与细菌感染既往研究显示至少50%的AECOPD患者下呼吸道存在细菌支气管镜保护性毛刷的方法两个学说细菌载量假说（阈值假说）新型菌株假说（抗原漂移假说）21细菌载量假说COPD稳定期寄居在支气管树的细菌在机体免疫功能作用下与机体保持平衡状态，而在各种外因或机体发生变化后，这种平衡被打破，一旦菌量骤增超过阈值，就会出现气道炎症反应，产生临床症状，导致AECOPD不同患者的阈值不同，这与患者的个体差异、病程、基础疾病、免疫状态等多因素，以及细菌类型、寒冷和空气污染对阈值的影响有关多项研究证实：与稳定期相比，AECOPD时气道细菌负荷量增加AmJRespriCritCareMed1995;152:1316-20.AmJRespirCritCareMed1998;157:1498-505.22Healthy、stableCOPD、AECOPD三组人群气道细菌载量对比病原学获取方法：经支气管镜保护性毛刷（PSB）ArchInternMed2005;165:891–89723肺功能、细菌载量、炎症的关系39例COPD患者，共有56次AECOPD，自主留痰或诱导痰最常见痰培养细菌及阳性率流感嗜血杆菌：14.3%（stable）37.5%（AE）肺炎链球菌8.9%（stable）14.3%（AE）卡他莫拉菌7.1%（stable）14.3%（AE）Chest2006;129:317–32424细菌载量学说逐渐受到挑战既往支持细菌载量学说的研究多是横断面研究常规细菌培养方法表明AECOPD的致病菌与下呼吸道内的慢性定植菌相同，但无法进一步区分致病菌菌株的不同，无法检测菌株抗原的变异多项研究证实AECOPD可以检出稳定期定植菌的新型致病菌株，认为AECOPD可能并不是原定植菌的复燃，而是由新致病菌株的获得或菌株抗原决定簇的改变导致感染，因而提出“新致病菌株学说”，又称为“抗原漂移假说”25前瞻性、纵向队列研究81个月，104例COPD患者完成3009次随访痰培养：潜在致病菌分子分型AmJRespirCritCareMed2007;176:356-6126HI:流感嗜血杆菌HH：溶血嗜血杆菌MC：卡他莫拉菌SP:肺炎链球菌HP:副流感嗜血杆菌稳定期AE以前稳定期存在的未分型的流感嗜血杆菌、溶血嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌株浓度与AECOPD时无明显差别甚至AECOPD时痰肺炎链球菌浓度低于稳定期肺炎链球菌AmJRespirCritCareMed2007;176:356-6127HI:流感嗜血杆菌HH：溶血嗜血杆菌MC：卡他莫拉菌SP:肺炎链球菌HP:副流感嗜血杆菌而流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌新菌株的浓度在AECOPD期明显升高AmJRespirCritCareMed2007;176:356-6128新型致病菌株和AECOPD前瞻性研究，81例患者，每月常规留取稳定期以及AECOPD时的痰标本，随访56个月结果显示：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌的新型菌株与AECOPD相关NEnglJMed2002,7(347):465-471.32分离出致病菌与AECOPD频率NEnglJMed2002,7(347):465-471.33分离出新型致病菌菌株与AECOPD频率NEnglJMed2002,7(347):465-471.34每次随访细菌菌株的变化，提示COPD患者下呼吸道的细菌感染是一个动态的、复杂的过程NEnglJMed2002,7(347):465-471.35AECOPD与病毒感染37AECOPD与病毒感染目前的研究已证实，1/3~2/3的AECOPD可检测到病毒不同文献报道病毒感染阳性率差别较大病毒培养的方法会低估PCR方法会高估38AECOPD与病毒感染AECOPD感染常见的病毒鼻病毒流感/副流感病毒呼吸道合胞病毒冠状病毒腺病毒。。。39呼吸道病毒在稳定期和急性加重期COPD85例AECOPD，42例稳定期COPDAECOPD病毒检出率明显高于稳定期（56%vs19%）Thorax2003;58:37–42(stable)40常见的呼吸道病毒在AECOPD中的检出率AmJRespirCritCareMed2001,164:1618-23.•病毒检测阳性率为66/168(39.2%)•其中最多为鼻病毒39/66(59.1)41AECOPD时细菌和病毒的相互作用AECOPD时细菌和病毒同时（+）者，临床症状更重，炎症标志物水平更高病毒可以改变呼吸道上皮细胞受体表达，从而气道细菌粘附和侵入增加先前的细菌感染同样可以导致病毒易感性增加4319.6%AECOPD患者鼻病毒PCR检测(+)同时鼻病毒PCR(+)和流感嗜血杆菌培养(+)的患者痰细菌载量更高(108.56cfu/mLvs108.05cfu/mL,p=0.018)血IL-6水平更高(13.75pg/mLvs6.29pg/mL,p=0.028)Chest2006;129:317-24.44AECOPD抗生素的使用45AECOPD抗生素的使用仍存在争议各研究结果不一致的原因研究中没有区分支气管炎（急性或慢性）与COPD急性加重没有设计安慰剂对照研究中缺乏胸片无法判定患者是否存在肺炎46如何鉴别COPD急性加重的病因是细菌感染，而不是病毒或其他原因临床症状寒战、发热、脓痰、痰量增多、气短加重辅助检查血常规C-反应蛋白（CPR）降钙素原（PCT）病原学培养47预测AECOPD时细菌感染的因素FEV150%pred每年≥4次急性发作近3年内有住院史脓性痰Thorax2007;62:29-35.48预测AECOPD时细菌感染的因素--脓性痰、细菌感染和AECOPD121例AECOPD患者，随访至2月后稳定期根据患者痰液性状分为黄色脓性痰和白色粘液痰痰细菌培养阳性率黄脓痰白粘痰AECOPD84％38％StableCOPD38％41％Chest.2001Oct;120(4):1422-3.49AECOPD脓性痰时，患者CRP水平明显升高脓性痰反映气道高负荷细菌载量的敏感性为94.4％，特异性为77.0％，提示可能从抗生素治疗中获益Chest.2001Oct;120(4):1422-3.50AECOPD时哪些提示病毒感染？AmJRespirCritCareMed2001,164:1618-23.AECOPD病毒检测（+）时多伴有畏寒、咽痛，而与脓痰、痰量多不相关51辅助检查痰培养对于门诊患者，痰培养是不可行的。因为痰培养耗时长（至少2天）且由于技术原因结果常不可信降钙素原，一种细菌感染的特异性标志物，可能有助于决定是否使用抗生素，但这项检查昂贵且未广泛推广GOLD201152AECOPD抗生素的使用实际临床工作中，绝大多数AECOPD患者都会使用抗生素对于需要机械通气（有创或无创）的AECOPD患者，不使用抗生素与死亡率增加，继发院内获得性肺炎增加因此，目前对于病情较重需要住院的AECOPD患者，使用抗生素治疗，已被广泛认可53抗生素在AECOPD中的应用随机双盲安慰剂对照研究AECOPD定义为：呼吸困难加重、痰量增多、脓性痰3.5年中共有173例患者发生362次急性加重AnnInternMed.1987Feb;106(2):196-204治疗成功率病情恶化导致治疗失败率抗生素治疗组68％10％安慰剂对照组55％19％此外，与安慰剂组相比，抗生素治疗组，肺功能恢复更快54重症AECOPD患者使用抗生素的获益前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验93例AECOPD患者，需要机械通气(有创或无创)分组口服氧氟沙星400mg/d(n=47)安慰剂组(n=46)共10天Lancet2001；358(9298):2020-5