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MH,MalignantHyperthermia患者，男，42岁，体重72．5kg，因右侧腰腹痛6年，发现肝占位病变2年，加重1月入院，诊断为“右肝后叶占位性病变：肝癌；慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化；胆囊炎、胆囊息肉”。于2005年5月24日，在全麻下行“肝癌切除术、胆囊切除术”。既往有“乙肝病史”18年，在某医院放射科工作近20年，吸烟每天1包，余无特殊。术前查患者呈慢性病容，全身皮肤轻度黄染，实验室检查除谷丙转氨酶为60．6u／L外，其余各项均正常，EcG及胸部x线检查正常。患者手术当日晨测T36．8℃，P87次／分，R20次／分。术前肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg，入手术室后开放静脉输液通路，监测血压(BP)为127／70mmHg，心电图示窦性心律，心率(HR)为62次／分，脉搏血氧饱和度(Sp0：)为96％，呼吸(R)为20次／分。12：59开始麻醉诱导：静脉注射力月西5mg，芬太尼0．3mg，维库溴铵8mg，依托咪脂20mg，待肌松完全后经口明视下顺利插入气管导管，听双肺呼吸音对称，固定导管，行间歇正压通气。麻醉维持为芬太尼0．5mg+阿曲库铵100mg+力月西5mg持续泵注、分次静注芬太尼及吸入异氟醚。麻醉后约0.5h血气分析示pH7．317，PaC0243.4mmHg，Pa02400．3mmHg，HcT44％，Hb145g／L。14：20进行右肝后叶切除过程中，BP115／70mmHg，HR升高至120次／分，疑麻醉过浅，给予力月西2.5mg，芬太尼0.15mg，维库溴铵2mg静注，心率无明显下降，给予艾司洛尔10mg静注，效果欠佳，此时共输晶体液1000mL，胶体液约350mL，考虑血容量不足，加快输液，BP维持在90～100／60—70mmHg，HR120次／分左右，Sp02100％。15：00发现患者sp02由100％分别降至98％，97％，96％，触患者皮温升高，测腋温为39．1℃，立即给予颈部、腋窝、头部冰袋降温，地塞米松20mg静注。15：10肝脏肿瘤切下，估计出血约800mL，因患者不明原因发热，未给予输血。急查血气示pH6．884，PaC02：97．5mmHg，Pa02169．8mmHg，HCT33％，Hb110g／L，适当加大潮气量，过度通气。15：30心电监护示交界性心律，左束支传导阻滞，HR90次／分左右，BP逐渐降至70／30mmHg，HR80次／分左右，触患者皮温仍很高，钠石灰罐烫手，疑恶性高热，停止吸入异氟醚，更换钠石灰，予多巴胺2mg静注，患者BP未上升，又予多巴胺2mg静注，效果欠佳，血压仍维持在70／30mmHg。16：00患者心跳骤停，立即行胸外心脏按压，先后给予肾上腺素O．5mg和1mg静注，5％NaHC03，120mL静滴，多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素泵注维持。16：10心跳恢复，心电监护显示交界性心律，HR100～120次／分，BP100／50mmHg左右，sp0298％～100％。急抽血查电解质和血液酶学，持续监测鼻咽温由41．8℃很快升高至43.1℃(约20min)，静滴冰盐水1000mL，体温下降不明显。16：30再次出现心跳骤停，立即行胸外心脏按压，先后给予肾上腺素1mg，1mg和2mg静注，心跳未恢复。16：35结束手术，掀掉患者身上的布单，给予冰帽、全身醇浴，此时患者无尿(此前于16：15放尿650mL)，且气管导管内出现粉红色泡沫痰。17：00得知16：17的电解质结果：K+9．6mm01／L，Na+161mmol／L，cl110mmol／L，复查血气示pH6．847，PaC0263．9mmHg，Pa0288．9mmol／L，HC03—11．2mmol／LK+6．86mmol／L，静滴5％NaHc03130mL，并静注速尿20mg和地塞米松10mg。持续胸外心脏按压，心跳一直未恢复，EcG显示为一直线，BP由165／100mmHg逐渐降至60／30mmHg，sp02由98％逐渐降至65％～33％，至18：00，患者体温仍为41．5℃，还是无尿。积极抢救近2h无效，与患者家属商量后放弃治疗。1960年，一例21岁澳大利亚人拟行骨折手术，发现其10个亲属死于麻醉或麻醉后，使恶性高热这种现象首次引起全业界关注。1966年，malignanthyperthermia，这一称谓开始用于发行刊物中。恶性高热是一个基因性临床病理综合征，在应用卤代烷烃类挥发性麻醉药如氟烷或去极化肌松药琥珀胆碱后出现。恶性高热死亡率高达70%，但是早期诊断并应用丹曲林等手段可以使其降至5%。综合治疗包括时刻具有诊断意识、早期呼吸末二氧化碳水平监测、避免高危药物和减慢及缓解其进程的一切手段。1.具有恶性高热临床表现和肌肉活检阳性的病人中50-80%基因分析发现与2种钙通道基因的多种突变形式有关。在动物模型上，关于恶性高热的钙释放通道和二氢吡啶受体基因及相应蛋白在分子生物水平有很多研究。2.相应的人体观察由于病历稀少使得研究受限，并且由于基因型、表现型和环境修饰等因素存在使基因显性不同使研究非常复杂，病人可能有应用高危药物而全麻正常经历的历史，但是可能在以后的药物接触中发生恶性高热。3.肌肉活检仍是唯一得到认可的检查指标，因为并不是所有病人都有DNA改变。4.恶性高热综合征是由于骨骼肌兴奋-收缩偶联失调导致。正常肌肉收缩过程：神经冲动→神经肌肉接头，神经末梢释放出的乙酰胆碱激活肌肉细胞膜上的离子通道，在肌肉表面产生动作电位，并通过T管传导及同步到深层肌肉纤维，被电压感受器感受并转变，传导到钙释放通道，胞质内钙离子浓度升高促使Ca离子与肌钙蛋白结合而触发肌肉收缩，胞质内钙离子浓度升高将激活肌质网膜中的钙泵，将胞质中的钙回收入肌质网中，使钙离子浓度降低，引起肌肉舒张。收缩和舒张均是耗能过程，消耗ATP。对此过程了解有助于理解恶性高热病因。人与动物的临床和实验室结果提示恶性高热综合征发作与持续细胞内钙增加有关，钙泵和转运失去功能，使收缩相肌膜未结合钙增加所致。丹曲林就是通过降低肌膜钙浓度而具有治疗作用。吸入麻醉药：乙醚、氟烷、安氟烷、异氟烷、地氟烷和七氟烷。去极化肌松药：琥珀胆碱其它有过报道的药物：氯胺酮、利多卡因和氟哌啶醇。脊柱侧弯斜视上睑下垂膈疝疝气唇腭裂只有依靠咖啡因氟烷收缩实验确诊肌酸激酶CK的筛查价值不明确75%MH病人既往有麻醉史早期体征1.代谢方面：体内异常生成过多的二氧化碳致呼末二氧化碳升高，或自主呼吸急促氧耗量增加代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒大汗皮肤红斑2.心血管系统：心动过速心律失常（特别是室性早搏及室早二联律）血压不稳定3.骨骼肌系统：咬肌痉挛（使用琥珀酰胆碱后）全身性肌肉僵直高钾血症中心体温快速升高血中肌酸磷酸激酶显著升高血中肌红蛋白显著升高小便颜色加深（肌红蛋白尿）严重的心律失常或心脏停搏DIC麻醉及镇痛不足感染或败血症通气不足或新鲜气流量过低麻醉机故障过敏反应嗜铬细胞瘤甲状腺危象颅内出血神经肌肉性疾病腹腔镜手术导致的呼末二氧化碳升高恶性精神安定剂综合征心率异常加快体温迅速升高（1℃每5分钟）牙关紧闭：在恶性高热时由于咬肌在注射琥珀胆碱后持续收缩，导致下颌肌肉强直所致。出现可疑体征，应立即与甲亢、二氧化碳蓄积等相似症状加以区别，迅速做出判断。如果发现牙关紧闭，监护应该包括：呼吸末二氧化碳浓度、尿液颜色、动静脉采血行CK检查、酸碱状态和电解质尤其是钾水平测定。虽然没有得到明确的证实，下颌的紧张程度和持续时间对严重程度具有一定的预测性。强直出现特别是持续达数分钟：应停止手术。轻度张口困难：继续麻醉并加以适当监护。中度紧张并造成影响：停止手术或改用其它无诱发风险药物。12171、立即：停用诱发药物撤除挥发罐（可更换呼吸环路，但不要浪费过多时间去更换麻醉机）以高流量纯氧（10L/min）进行过度通气（分钟通气量达正常值的2~3倍）汇报上级医师，寻求帮助换用非诱发药物维持麻醉（全凭静脉麻醉TIVA）告知外科医生，终止或推迟手术。2、丹曲林：尽快获取足够丹曲林（36~50瓶），（药房，附近的其它医院）静脉注射丹曲林首剂量2.5mg/kg，（每瓶丹曲林20mg以60ml灭菌注射用水溶解。注意：禁用生理盐水或葡萄糖溶液溶解丹曲林）根据病情发展，每6小时静注/或静滴追加丹曲林1~2.5mg/kg用药时间至少不短于24小时，直至体温退烧或血CK下降，心血管系统功能稳定。用量一般为10mg/kg.d，但若病情需要，可使用更大剂量。3监护：常规监护（ECG，NIBP，SpO2，EtCO2）中心体温建立大口径静脉通道动脉置管，中心静脉置管，留置导尿管抽取血样测量K+，CK，肌红蛋白，血糖，动脉血气，肝功、肾功及凝血功能留取尿样测肌红蛋白含量检查是否有骨筋膜室综合征相关体征严密监护至少24小时（ICU，PACU）1.高热：静脉输注低温生理盐水（4℃，2000~3000ml）体表降温：用冰水湿透布类覆盖体表并用风扇吹拂，或将冰袋置于腋窝或者腹股沟处冰盐水灌洗膀胱、胃腔或腹腔体外循环降温当体温38.5℃后停止降温2.高钾血症：葡萄糖50g+胰岛素10u（成人），葡萄糖25g+胰岛素5u（儿童），CaCl2：0.1mmol/kg，（7mmol=10ml，70kg），或葡萄糖酸钙必要时进行血液透析3.酸中毒：高容量通气使动脉血二氧化碳值维持在正常范围pH7.2时静滴碳酸氢钠4.心律失常：胺碘酮：300mg（成人），3mg/kg（儿童）β受体阻滞剂（艾司洛尔，美托洛尔）其它抗心律失常药物（禁用钙通道阻滞剂，因其与丹曲林合用会加重高钾血症，导致心脏骤停）5.维持尿量2ml/kg.h：呋塞米0.5~1mg/kg甘露醇1g/kg6.充分静脉补液：晶体液（乳酸林格液或生理盐水）恶性高热病理、表现、救治示意路线图--------四川大学华西医院刘进谢谢！