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泌尿系统损伤厦门大学附属中山医院泌尿外科白培明目的与要求1.了解泌尿系统各部位损伤的机理及有关病理解剖。2.熟悉肾损伤的临床表现、诊断及治疗原则。3.了解膀胱损伤的病因、临床表现、诊断和治疗。4.掌握尿道损伤的病理、诊断和急诊处理原则。泌尿系统损伤定义：泌尿系统损伤是指在力的作用下造成泌尿系统脏器本身解剖结构被破坏，继而引发的一系列的临床表现。最多见男性尿道损伤。肾、膀胱次之。输尿管损伤多见于医源性损伤。大多为复合伤。特点：出血、尿外渗肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤肾损伤（renalinjuries)肾损伤常是严重多发伤的一部分，原因有交通事故、剧烈运动、暴力等。肾损伤成年男性多见。解剖特点：多重保护实质易碎一、病因(etiology)：1、开放性肾损伤:常伴胸、腹等脏器损伤。复杂。2、闭合性肾损伤：直接、间接3、医源性肾损伤：PCNL、ESWL、活检、肾造瘘。病理肾易损伤：肾积水、囊性疾病、肾肿瘤等，有时轻微损伤可造成严重的肾破裂。二、病理：（pathology)最常见闭合性肾损伤。据损伤程度将闭合性肾损伤分为以下病理类型：1.肾挫伤：局限于部分肾实质，瘀斑、包膜下血肿。包膜、肾盂完整。症状轻，可自愈。多见。2.肾部分裂伤：实质部分裂伤伴包膜破裂，致肾周血肿。若肾盂、肾盏黏膜破裂可明显血尿。3.肾全层裂伤：实质深度裂伤，致引起广泛肾周血肿、血尿、尿外渗。可导致部分肾组织缺血。症状明显，后果严重。4.肾蒂血管损伤：少见。大出血、休克。血管内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。晚期病理改变：尿囊肿，纤维化，肾积水，A-V瘘，假性肾动脉瘤。肾血管性高血压。三、临床表现：与损伤类型和程度有关,常不相同。1、休克：严重肾裂伤、肾血管损伤或并其他脏器损伤，因损伤、出血而致休克。可危及生命。2、血尿：大多有血尿，有时与损伤程度不一致，无血尿原因。血尿时间长与继发感染有关。3、疼痛：血肿、软组织伤、腹膜刺激症状、血块通过输尿管易发肾绞痛。4、腰腹部肿块：血肿、尿外渗。有触痛和肌强直。开放肾损伤注意伤口的位置和深度。5、发热：血肿、尿外渗易继发感染、肾周脓肿、腹膜炎，伴全身中毒症状。四、诊断：注意复合伤1、病史、体检：外伤、疼痛、肿块、血尿。2、化验：尿含红细胞。Hb和血细胞比容持续降低示活动出血。早做尿液检查。3、特殊检查：B超：损害部位、程度。包膜下、肾周血肿及尿外渗。其它器官以及对侧肾情况。肾血管。CT：肾实质裂伤程度、血肿及尿外渗范围。肾组织活力。了解其它脏器。CTU、CTA。其它：MRI与CT类似。IVU、A造影：可了解肾损伤和血管情况，一般不作为首选。逆行肾盂造影（retrogradepyelography)：易感染，不宜用。五、治疗：治疗与损伤程度有关。多数肾挫裂伤可保守，少数需要手术治疗。1、紧急处理：抗休克、输血、抢救、复合伤处理。做好术前准备。2、非手术治疗：（1）绝对卧床2-4周，4-6周趋于愈合。2-3月不宜体力劳动或竞技运动。（2）观察：生命征、肿块、尿色、测血红蛋白和红细胞比容。（3）补容、热量、维持水电、必要时输血。（4）早期合理应用抗生素预防感染。（5）其他：止痛、镇静、止血药。3、手术疗法：适应症（1）开放性肾损伤：需要手术探查。腹部脏器有无损伤。（2）闭合性肾损伤：严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂损伤需尽早经腹手术。非手术治疗期间有下列指征需手术治疗：①积极抗休克后生命体征未好转，提示有内出血。②血尿渐加重、血红蛋白和红细胞比容继续降低。③腰、腹部肿块明显增大。④疑有腹腔脏器损伤。手术方式：经腹切口，先探腹腔脏器，再切开后腹膜处理肾脏。修补、部分切、切肾。（3）医源性肾损伤：根据损伤程度应及时在原有手术基础上改变手术。改穿刺部位或停止手术或改其它手术方法。4、并发症的治疗：尿囊肿、脓肿：切开引流；输尿管狭窄、肾积水----成形或切除肾。恶性高血压：修血管或切肾。休息膀胱损伤一、病因：膀胱充盈易伤1、开放性损伤：尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。2、闭合性损伤：撞击、骨折刺破。产程长。3、医源性损伤：镜检、电切、盆腔手术、疝、阴道手术。TVT手术。4、自发性破裂：膀胱病变（TB、放疗）过度膨胀发生破裂。二、病理1、挫伤：血尿2、膀胱破裂：1）腹膜外型：前壁破裂，骨盆骨折刺破膀胱。膀胱周围和耻骨后间隙尿外渗。2）腹膜内型：顶部、后壁破入腹腔。尿液入腹腔引起腹膜炎。三、临床表现：1、休克：骨折剧痛、大出血常发生休克。2、腹痛：尿外渗、血肿；腹膜内有移动浊音。3、排尿困难和血尿：尿意，可排少量尿或无尿。4、尿瘘：开放伤。漏尿、肛门、阴道漏尿。闭合伤尿外渗感染后可致尿瘘。5、局部症状：皮肤肿胀、血肿和瘀斑。四、诊断：1、病史与体检：肛诊：直肠前壁饱满感。移动性浊音。2、导尿试验：灭菌生理盐水200-300毫升，出入量差异大提示膀胱破裂。3、X线检查：骨盆骨折；膀胱造影：15％泛影葡胺300ml。抽出液体后拍片。五、治疗：原则：1、闭合膀胱壁缺损。2、完全的尿流改道。3、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流。1、紧急处理：抗休克、止痛、预防感染。2、非手术治疗：症状轻、少量尿外渗：留置尿管10天左右。使用抗生素预防感染。3、手术治疗：伴出血、尿外渗，病情重早手术：修补术。并发症的处理：避免切开盆腔血肿。纱布填塞；难以控制出血可行盆腔血管栓塞。尿道损伤（urethralinjuries)泌尿系统常见损伤也是常见的急症。男性多见。类型：开放性、闭合性和医源性损伤。早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。•阴茎部前尿道•球部•膜部后尿道•前列腺部病例：男性31岁职业：工人病史：骑跨伤后尿道流血2小时，不能够排尿入院。查体：p84BP120/70mmHg急性病容,神志清,尿道见血迹，会阴部肿胀、青紫。前尿道损伤一、病理：男性前尿道球部损伤多见。骑跨伤。反复插尿管、镜检可引起。挫伤：少有狭窄。裂伤：瘢痕性尿道狭窄。完全断裂：可尿潴留、尿外渗。尿道球部裂伤或断裂：血、尿渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。致会阴、阴囊、阴茎肿胀。可扩展至腹壁。不会渗到股部。尿道阴茎部破裂：阴茎肿胀，如阴茎筋膜破裂。尿外渗范围同球部损伤。二、临床表现：1、尿道出血：最常见的症状。滴血、血尿。2、疼痛：可放射到尿道口，排尿时加剧。3、局部血肿：骑跨伤可阴部、阴囊肿胀、瘀斑及血肿。4、排尿困难：尿潴留。5、尿外渗:开放损伤可致尿瘘形成。三、诊断1、病史及体检：骑跨伤史、器械检查伤。据病史、症状、血肿、尿外渗可确诊。2、诊断性导尿：无菌操作，插入留1周，不能反复插。3、X线检查：逆行尿道造影可示部位程度，断裂可尿外渗。四、治疗：1.紧急处理：抗休克、压会阴、早手术2.尿道挫伤：不处理，抗感染，必要时留尿管1周3.尿道裂伤：插入尿管顺利留2周尿管，不能插入修补。术后留管2~3周。4.尿道断裂：立即修补、吻合。留尿管3周。严重造瘘。5.并发症处理：尿外渗、尿道狭窄、尿瘘。后尿道损伤：一、病因与病理骨盆骨折膜部损伤尿外渗二、临床表现：1、休克：骨盆骨折严重可损伤、失血性休克。2、疼痛：下腹部，肌紧张，腹胀、肠音减弱。3、排尿困难：尿道连续性中断或血块堵塞致排尿困难和尿潴留。4、尿道出血：无或少量血液流出。5、尿外渗及血肿：耻骨后和膀胱周围尿外渗。尿生殖膈撕裂会阴、阴囊可出现。三、诊断：1、病史及体检：骨盆挤压伤出现尿潴留。直肠指诊。染血直肠损伤。2、X线检查：骨盆前后位片示骨盆骨折。四、治疗：1、紧急处理：骨盆骨折平卧、抗休克。2、早期处理：（1）插导尿管：损伤轻：顺利插入留置2周。损伤重一般不宜插尿管。避免加重损伤和感染。（2)膀胱造瘘：如尿潴留可膀胱穿刺造瘘。经造影后决定拔除。不能够排尿造瘘后3个月行瘢痕切除及尿道吻合。（3)尿道会师：为恢复尿道连续性避免形成瘢痕假道部分患者可行会师术。严重休克抢救时期间不宜做，只做造瘘。3、并发症处理：狭窄、直肠伤、骨折。狭窄：常见，预防：拔尿管后每周扩张尿道一次，持续1个月仍需要扩张。膀胱造瘘术后3个月发生尿道闭锁、狭窄，行二期手术。尿道温和、内切开、激光切除狭窄等。直肠损伤：立即修补，暂时结肠造瘘。尿道直肠瘘3-6个月后修补。病例：男性31岁职业：工人病史：骑跨伤后尿道流血2小时，不能够排尿入院。查体：p84BP120/70mmHg急性病容,神志清,尿道见血迹，会阴部肿胀、青紫。检查？诊断？治疗？谢谢