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肝脏胆系胰腺脾脏中南医院CT室张在鹏概述•器官功能•常见病种•检查技术•影像观察与分析•疾病诊断第一节肝脏一、检查技术•X线检查：平片/肝动脉造影（DSA）门静脉造影•USG检查：•CT检查：CT平扫/增强扫描•MRI检查：平扫/增强(Gd,SPIO)/MRACT检查•平扫：部位，范围，胃肠对比剂，扫描参数：层厚/距，螺距•增强扫描：(三期/多期扫描)扫描必要指征：平扫异常/正常者对比剂：剂量，流率*（2-3ml/S)，扫描时机：20-25S/50-60S/110S增强的意义(肝脏病变)*MRI检查•平扫:轴位+冠状位膈顶---肝下缘SE序列*(T1WI/T2WI)+FSE抑脂/梯度回波序列•增强扫描:对比剂:Gd—DTPA(钆-二乙三胺五乙酸)多期扫描:血管增强追踪扫描(CE+MRA)SPIO(超顺磁铁氧化物)----用于T2WI序列二.影像观察与分析（一）、正常影像学表现•X线检查：平片，膈肌，结肠---肝*外形轮廓•血管造影：肝A造影门V造影肝V（-）*选择性腹腔动脉造影DSA正常肝固有动脉及其分支肝内病变正常影像学表现2•CT:形态/轮廓大小/径线/比例密度:55-75HU血管:增强表现:血管及肝实质经线测量—1，矢状线经IVC右缘（右/尾横径）2-3:12，冠状线经肝左叶后缘（右/左矢）1.2-1.9︰1**CT值55-75HU正常CT解剖1增强CT（动脉期）增强CT动脉期CT增强（门脉期/平衡期）门脉*期平衡期（肝实质#强化）*#正常影像学表现3•MRI:1.肝脏形态轮廓大小同CT（横断面）2.冠矢状位,形态大小,肝叶段.3.肝实质均匀信号:T1WI等,T2WI低4.增强:T1WI增高5.肝血管:l流空效应---黑色流空信号---SE-T1WI无信号,T2WI多为高信号(不同序列可呈极低信号)6.胆管:长T1长T2（水样信号）7.梯度回波GRE（或FE）序列;增强后血管成像，血管呈高信号平扫：SE序列(T2/T1WI)T2WIT1WIMRI冠状位T1WIT2WI+抑脂*肝静脉*(二)基本病变表现•1.大小与形态异常:增大/缩小X线:上、下缘CT:层面数,肝裂宽度,间距,径线•2.边缘与轮廓异常:浅表结节或肿块外凸,锯齿状波浪状大小与形态异常下腔静脉淤血肝脏增大（左叶及尾叶显著**,***）肝脏缩小*并肝癌******边缘与轮廓异常边缘僵硬轮廓不整3.肝弥漫性病变•3.肝弥漫性病变:大小改变CT:密度变化---部位,形态,程度（范围---叶、段）高低混杂密度MRI:信号变化---脂肪性，色素沉积CASE,脂肪肝CT密度弥漫性减低*,而血管呈高密度影---脂肪肝MR，T1WI含脂肪区呈高信号(*)**弥漫性病变(CT平扫与增强)肝炎病例(鉴别于弥漫型肝癌低密度小灶为病变,强化不显4、***肝的局限性或占位性病变•病变种类常见：肝囊肿，脓肿，寄生虫，肿瘤(四肿)；•血管造影：肝血管增粗或受压，病变血管染色或充盈缺损。•CT平扫：单发或多发低密度肿块，圆形或类圆形，肝D*水；高密度少（出血钙化），境界清楚或模糊增强CT:不同的强化方式***•MRI：大小形态数目边缘类似CT。信号不同：低等高混。一般为长T1长T2。增强:与CT类似。5、肝血管异常（血管造影、CE+CT/MRI）•包括：肝A肝V门V。(流入部分-血管网-流出部分）肝血管增粗、变细；血管浸润、狭窄或阻塞；A-V漏（动脉早显影）；门V充盈缺损•具体：肝硬化并门V高压---肝A细而扭曲，门V粗而扭曲，V（肝/门）血栓（充盈缺损）。肝肿瘤---血管增粗，肿瘤病理血管（粗细不等，走向混乱，扭曲血管团），AV漏MRI:平扫---门V癌栓（T1WI低或略高，T2WI高），增强---充盈缺损+门V增粗（三）、比较影像学•1、X线平片：价值非常有限（大小，密度差限制）•2、血管造影：创伤，介入时应用•3、US：临床筛选—囊性病变彩色多普勒血流显像•4、CT：最常用。高的密度分辨率；SCT病变鉴别与血管显示•5、MRI：多方位成像，更多的诊断信息增强/SPIO三、疾病诊断（一）、肝脓肿临床病理影像学表现：X线、USG、CT、MRI诊断与鉴别诊断：肝脓肿临床病理•肝组织局限性化脓性炎症•细菌/阿米巴---血循环入肝，溶组织酶，激发炎症---形成空腔•单房多房，单发多发•局部及全身反应肝脓肿影像学表现•X线平片：右膈膨隆，含气脓腔影•肝A造影：血管受压移位；新生血管及血管染色（脓壁及其周围）；脓腔无染色•US：•CT：平扫:低密度肿块,圆形/类圆形脓腔:密度均匀/否,CT值肝水之间气体(气泡或液平)脓壁:环形,密度界于肝/脓腔急性期:周围水肿带CASE(早期，炎症局限化,脓肿形成中）CASE（典型）CASE（典型,含气脓肿，更低密度区）CASE（巨大低密度腔）病变脓肿表现(CT)•增强CT:脓肿壁明显强化,脓腔及周围水肿带无强化----构成“环征”(三者构成)脓肿特征:环征+气泡MRI•MRI:脓腔均匀/否，长T1,极长T2信号脓壁,T1WI高于脓腔低于肝实质(稍高信号----晕环征)周围水肿—长T2CE+:Gd-DTPA,环形强化脓肿（MRI）T2WIMRI—T1WICE+及延迟像*延迟增强扫描增强扫描诊断与鉴别•CT和US-----肝脓肿首选方法•MRI-----反映各期病变,疗效观察较高价值•细菌性/阿米巴:均为厚壁囊性病变,均具典型表现鉴别有赖临床(WBC及比例—细菌性)•肝癌:早期肝脓肿(炎性反应,AFP,治疗复查)不典型肝脓肿,易误为肝癌(二)肝海绵状血管瘤•临床与病理•影像学表现*肝动脉造影USGCT*----增强CT重要性MRI*临床病理•良性肿瘤,常见•女性好发,4-5倍,30-60岁•临床可无症状,体检发现,巨大者/破裂•90%单发,2--200mm,直径大于10cm为巨大•扩张的血窦,内衬单层的血管内皮细胞;血窦+纤维不全分隔构成海绵样结构.血液\血栓\钙化影像学表现•X线:肝动脉造影:①供血A粗大,血管弧形“抱球征”;②早期动脉相—“树上挂果征”;③静脉相---肿瘤染色,直至肝实质后期,全过程表现“早出晚归”—显影快消退慢.•US:多为强回声（DSA）--动脉期DSA静脉期,对比剂弥散,范围增大黑色范围增大CT检查(血管瘤)•低密度肿块，CT值约30HU,良性特征•CE+:动态CT/SCT多期扫描（快+快+长）•动脉期:20-30S(注药后),边缘斑块或结节状强化,高于肝脏接近血管•门脉期:50-60S,强化灶融合并向心扩展•延长:5S-10S,均等密度.即“早出晚归”•CT诊断标准:平扫+增强+延迟延迟扫描,病变强化***MRI检查(血管瘤)•病理本质:血窦为慢流血,MRI有特征•T1WI:均匀低信号•T2WI:均匀高信号,随回波时间延长信号增高----“灯泡征”•增强:T1WI,类似CTCASET2WI,病灶高信号CASE2T1WIT2WI血管瘤,增强(CE+),病灶信号增高**诊断与鉴别诊断•CT/US表现典型者,诊断容易•90%病例CT可确诊•加上MRI的灯泡征,US的肿瘤边缘裂开征,血管进入或贯穿征•血管造影一般无用•鉴别诊断：多血供的HCC或转移瘤CE+：后者强化持续时间短（三）原发性肝癌（PLC）•临床与病理①90%为HCC，M，30-60yrs，乙肝肝硬化，症状体征，AFP（+）②病理三型：巨块型/结节/弥漫型(=5cm/5cm/1cm)小肝癌:单发小于3cm;2个结节之和不过3cm③肝动脉供血,90%供血丰富④生长方式:浸润----门V,肝V,胆道;淋巴结转移;远处转移(肺骨肾肾上腺)影像学表现•X线检查(肝A造影)-----血管显示供血的肝A扩张;瘤内病理血管;肿瘤染色;(肿块周围)肝血管受压牵拉移位被包绕;A-V漏;肿瘤湖CASECT检查(HCC)•平扫:常见肝硬化,轮廓改变低密度肿块:形态,数量,边界,假包膜,中心坏死•CE+:动脉期:肿瘤内斑片状结节状强化,肝实质无强化,相对高密度门脉期:肝实质强化↑,肿瘤强化↓;平衡期:肝实质强化↑↑,肿瘤强化↓↓,相对低密度,全过程呈“快显快出”小肝癌1*肝癌（巨块型）2*CASE3**CASE4***圆形肿块边缘明显强化CASE（肿块不均匀强化）*弥漫型肝癌（全肝分布低密度小结节）合并出血（右叶低密度肿块所含高密度区*）*CT检查(HCC)•血管受累:血管扩张,CE+后见充盈缺损•胆道受累:胆道扩张•淋巴结转移血管（门V受累—瘤栓形成）门脉增粗**花瓣状低密度肿块，累及门V门脉及IVC受累2图中分支状低密度影**低密度肿块与IVC融为一体**胆管受累右叶低密度肿块伴左侧胆管分支状增宽**胆总管内结节，箭头所示肝癌淋巴结转移*同一病例，肝右叶低密度肿块,肠系膜根部多个结节**MRI检查(HCC)•T1WI----肿瘤稍低或等信号,出血或脂肪高信号,坏死为低信号;假包膜低信号环•T2WI----稍高信号,巨大肿块信号不均•Gd-DTPA:----多期增强,类似CT•SPIO:----T2WI,正常肝呈低信号,肿瘤相对高信号肝CaMRIT１WI,肝右叶低信号肿块，圆形T２WI，高信号＊＊肝癌MRI—CE+增强，信号增高延迟，信号更高＊＊肝癌MRI---CE+轴位增强图，肝右叶边缘强化肿块＊冠状位，病灶＊＊＊诊断及鉴别诊断•地位举足重轻•超声、CT---大多数中晚期肝癌诊断•MRI----小肝癌•鉴别：血管瘤，肝硬化再生结节，炎性假瘤，转移瘤，肝腺瘤，FNH•方式：增强扫描（多期）•依据：“快进快出”、假包膜、血管受侵、瘤内脂肪变性等CASE肝右叶圆形强化结节＊，平衡期减低＊CASE（肝癌）６月后原灶增大，出现新灶富血供强化方式小肝癌—MRI*肝再生结节*--MRIIN-PHASEOUT-PHASET2WI(四)转移性肝癌（转移瘤）•临床：转移途径有①直接②肝门淋巴结③门V④肝A；•原发瘤症状+肝病症状……AFP（-）•病理：肝内结节，数mm---10cm+，肿瘤“变性”：坏死囊变出血钙化肝转移瘤影像表现•X线：血管造影示多发结节瘤灶，病理血管，肿瘤染色，A-VF，周围血管受压•CT:低密度肿块(大小,数目,均匀度--不定)肿瘤“变性”致密度差CE+:动脉期—不规则边缘强化门脉期---整个瘤灶均匀/不均匀平衡期---对比增强消退少数为“牛眼征”(3层)和囊性病灶case多发低密度灶，大小不等Case（单发与多发）平扫图：单发结肠癌肝转移伴钙化灶**增强多发环状强化影像表现(MRI)•瘤灶:边缘清楚,单发或多发•T1WI:均匀稍低信号•T2WI:稍高信号•少数肿瘤*:“环靶征”(中心长T1长T2)“亮环征”/“晕征”(halosign)CASE*CASE,贲门癌（右图箭头）肝转移*T1WI，低信号肿块T2WI，高信号肿块*诊断与鉴别诊断•(肝外原发灶+肝内病灶)=D•原发灶不明+肝内病灶=?•?:多发结节(囊性转移）---鉴别：肝脓肿肝棘球蚴病肝结核(五)肝棘球蚴病临床病理棘球绦虫的幼虫---(寄生虫病)蚴病分类:细粒棘球绦虫---囊状棘球蚴病(肝包囊虫病)泡状棘球绦虫---泡状棘球蚴病影像学表现----囊状棘球蚴病(肝包囊虫病)•X线:腹部平片70%+钙化,环状,半环状或蛋壳状---囊壁钙化圆形,类圆形或分层状---囊内钙化•CT:肝实质内囊性病变（大小数目不定）圆形类圆，边清。-14-20HU，钙化无强化。特征表现（平扫）：囊中囊（母囊+子囊）内外囊分离（双边飘带水上百合）肝包虫病的CT影像CASE—边清钙化无强化泡状棘球蚴病：•境界不清的低密度或混合(高+低）密度区，•有钙化**，有液化，•无强化诊断与鉴别诊断1、肝囊肿(无钙化)///单囊棘球蚴囊肿2、肝脓肿///单囊(周围无水肿及强化)3、肝癌///泡状棘球蚴病(有钙化无强化)(六)肝囊肿•临床病理:胆管发育异常---小胆管丛扩大----逐渐形成囊性病变•大小:数mm至数cm,壁厚1mm•症状轻,偶可破裂出血.影像学表现•X线检查:巨大病变肝A造影示血管推压移位(动脉期)无血管区(肝实质期)•CT:囊----水样密度