特应性皮炎的诊断与治疗

特应性皮炎的诊断与治疗LOGO特应性皮炎(AtopicdermatitisAD)一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响患者及其家庭成员的生活质量通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%患儿往往有特应性素质本病与遗传过敏有关，常伴有皮肤屏障功能障碍LOGO对儿童的影响：使儿童睡不着/感到沮丧影响儿童的社会化技能，与其他人交流退缩或缺乏潜在的带来心理问题负向影响患病儿童和家长的关系特应性皮炎和生活质量对家长的影响：较其他家长，AD患儿的家长更感到苦恼、疲惫承受更大的经济负担LOGO特应性皮炎的流行病学我国20年来AD的患病率在逐步上升。1998年调查显示，学龄期青少年(6～20岁)的总患病率为0.70％，2002年城市学龄前儿童(1～7岁)的患病率为2.78％。2012年上海地区流行病学调查显示，3～6岁儿童患病率8.3%(男8.5%，女8.2%)，城市显著高于农村（10.2%:4.6%）。2013年12月至2014年5月，中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组开展了流行病学调查，结果表明，中国12个城市1~7岁儿童AD的患病率为12.94%，AD患病率随着年龄增长逐步下降，从1~2岁年龄段的19.94%逐步降至6~7岁年龄段的10.39%。发达国家本病儿童中患病率可高达10-20%。来自中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017版),中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)LOGO特应性皮炎的发病机制遗传：皮肤屏障功能减弱或破坏、Th2为主介导的免疫学异常环境：环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染源、变应原等心理：精神紧张、焦虑、抑郁等LOGO特应性皮炎的临床表现LOGO根据年龄：婴儿期儿童期青年与成人期根据是否合并过敏性疾病：单纯型•外源型（血清总lgE升高，特异性lgE升高和外周血嗜酸性粒细胞升高）•内源型（上述变化不明显或缺如）混合型特应性皮炎的分期与分型LOGOAD分期与临床表现分期年龄（岁）皮疹分布皮疹特点婴儿期0~2主要位于面颊部、额部和头皮，逐渐发展至躯干和四肢伸侧表现为婴儿湿疹，干燥或渗出儿童期2~12主要分布于面部、躯干和四肢伸侧，并逐渐转至屈侧，如肘窝、腘窝等部位亚急性或慢性皮炎为主，往往干燥肥厚，有明显苔藓样变青年与成人期≥12肘窝、腘窝、颈前等，也可发生于躯干、四肢、面部、手背亚急性或慢性皮炎为主，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分可表现为痒疹样皮疹。共同临床表现：皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎、剧烈瘙痒儿童期多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期。LOGO婴儿期皮损表现LOGO婴儿期皮损表现LOGO儿童期皮损表现LOGO儿童期皮损表现LOGO儿童期皮损表现LOGO成人期皮损表现LOGO成人期皮损表现LOGO成人期皮损表现LOGO成人期皮损表现LOGO中国儿童特应性皮炎患者的特应性标志及其发生率和临床意义来自中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）LOGO其他特应性疾病过敏性哮喘、过敏性鼻炎、异种蛋白过敏（如对部分食物蛋白：肉、蛋、奶、坚果等，或吸入物：粉尘螨、屋尘满等）过敏。LOGO特应性皮炎的诊断与鉴别诊断LOGO特应性皮炎的诊断标准国外常采用Hanifin和Rajka标准，以及Williams标准。中国特应性皮炎诊疗指南2014版推荐Williams标准LOGOHanifin&Rajka标准主要标准（3/4）次要标准（3/23）1.瘙痒2.典型的皮损分布：成人屈侧受累、婴儿和儿童面部及伸侧受累3.慢性或复发性皮炎4.个人或家族遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎）1.干皮症2.鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症3.即发型（Ⅰ型）皮试反应4.血清IgE增高5.早年发病6.皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄菌、单纯疱疹）7.非特异性手足皮炎8.乳头湿疹9.唇炎10复发性结合膜炎11.Dennie-Morgan眶下褶痕12.锥形角膜13.前囊下白内障14.眶周黑晕15.苍白脸/面部皮炎16.白色糠疹17.颈前皱褶18.出汗时瘙痒19.对羊毛过敏20.毛周隆起21.对饮食敏感22.病程受环境或情绪影响23.白色划痕/延迟发白LOGO特应性皮炎Williams诊断标准主要标准：皮肤瘙痒。次要标准：①屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③近年来全身皮肤干燥史；④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于4岁以上患者）。确定诊断：主要标准+3条或3条以上次要标准。★注：部分患者皮疹不典型，注意应当仔细检查和问诊，必要时长期随访。LOGO湿疹还是特应性皮炎？尚无单一特异性的临床表现或实验室检查指标可以鉴别诊断湿疹与AD。与湿疹相比较，AD患者常伴有血清IgE增高，个人及家族遗传性AD、过敏性哮喘和／或过敏性鼻炎的病史，且皮疹及瘙痒更为严重，还可合并皮肤感染及皮肤屏障功能的损害。定义湿疹还是AD，需要结合患者临床表现、临床进程、个人皮肤干燥史、个人及家族遗传过敏疾病史等综合考虑。LOGO特应性皮炎的鉴别诊断以红斑、渗出或鳞屑为主要表现：脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、接触性皮炎、慢性单纯性苔藓、银屑病、副银屑病、鱼鳞病、肠病性肢端皮炎以及朗格汉斯细胞组织细胞增多症等鉴别。以丘疹、结节、水疱或脓疱为主要表现：应与新生儿痤疮、毛周角化病、疥疮、疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、痒疹型隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症以及高IgE综合征等鉴别。以红皮病为主要表现：应与生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症、皮肤T细胞淋巴瘤、先天性低丙种球蛋白血症以及运动失调性毛细血管扩张症等鉴别。LOGO特应性皮炎的临床评估实验室检查评估：提示病情活动，或是给予存在相关疾病的提示常用项目：嗜酸性粒细胞计数IgE、特异性IgE皮肤点刺试验特应性斑贴试验免疫状态指标（T细胞亚群、免疫球蛋白）等。血清中Th2细胞趋化因子即胸腺活化调节趋化因子水平能反映AD短期内的状况，是评价AD严重程度非常有效和敏感的辅助指标。LOGO特应性皮炎的临床评估疾病严重程度评估：已有的评估方式包括SCORAD评分、湿疹面积及严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分(IGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VAS)、皮炎生活质量指数问卷（儿童皮肤病生活质量指数、皮肤病生活质量指数）等。临床也可采用简单易行的指标：轻度（皮疹面积＜5%）、中度（皮疹面积5%～10%）或皮疹反复发作、重度（皮疹面积＞10%）或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡眠。LOGO特应性皮炎的治疗LOGO特应性皮炎的治疗治疗目的：缓解或消除临床症状消除诱发和(或)加重因素减少和预防复发提高患者的生活质量LOGO特应性皮炎的治疗健康教育寻找病因和诱发加重因素基础治疗局部治疗系统治疗LOGO健康教育向患者和家属说明本病的特点、治疗目的、治疗策略及治疗过程中的注意事项、避免生活中的一些诱发因素等。医生和患者应建立起长期和良好的医患关系，互相配合，以获得尽可能好的疗效。LOGO健康教育患者内衣以纯棉、宽松为宜应避免剧烈搔抓和摩擦注意保持适宜的环境温度、湿度，尽量减少生活环境中的变应原，如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等避免饮酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重LOGO健康教育关于饮食：尊重客观临床表现，强调过敏史，需要对过敏原检测结果有正确的解读，避免过度饮食回避；已经明确存在食物过敏的婴幼儿患者应该回避过敏食物，必要时可咨询营养师进行饮食指导。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的副作用，并提醒患者定期复诊等不能滥用或过分恐惧糖皮质激素LOGO治疗策略（一）寻找病因和诱发加重因素：食物汗液刺激，应勤洗澡物理刺激，包括衣物、空气干燥、护理用品等环境因素，包括特定季节的吸入性变应原、有机溶剂如甲苯等感染因素，细菌/真菌感染情绪搔抓LOGO治疗策略（二）基础治疗：修复皮肤屏障和保湿清洁和沐浴：盆浴更佳，水温32~37℃，时间5min，最后2min可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成分。足量和多次外用润肤剂：是维持期治疗的主要手段。有报道，含花生或燕麦成分的润肤剂可能会增加部分患者的致敏风险。新生儿期应尽早外用保湿剂，可减少和推迟AD的发生。LOGO保湿剂有助于修复皮肤屏障保湿剂可减少50％左右糖皮质激素的用量。可增强AD患者皮损对糖皮质激素的治疗反应性。保湿剂通常每日至少应外用2次；如果全身外用，儿童应每周外用250g，成人每周则至少需要外用500g。LOGO局部治疗一、外用糖皮质激素：一线药物根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度和剂型。一般初治时应选用强效或超强效，炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂。急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗，即每周使用2~3次，能有效减少复发。LOGO局部治疗--外用糖皮质激素外用激素强度一般可分为四级：氢化可的松乳膏为弱效激素丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素糠酸莫米松乳膏为强效激素卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素★注意面颈部及皱褶部位：中弱效激素，避免长期使用强效激素。头皮：激素香波或酊剂；肥厚性皮损：封包疗法，病情控制后停用封包，并逐渐减少激素使用次数和用量。儿童：中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。长期大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。LOGO局部治疗--外用糖皮质激素是控制急性发作，治疗慢性期苔藓样皮损常用方法之一，与其他疗法联合，可快速有效地缓解AD的症状和体征长期使用糖皮质激素所致的不良反应：局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、紫癜、痤疮样疹、口周皮炎、多毛、加重及诱发感染等，眼周用药可致青光眼。大面积外用或口服糖皮质激素可引起系统性的不良反应，如丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、婴儿及儿童生长发育迟滞、矮小症、医源性库欣综合征、血糖升高等。LOGO局部治疗二、外用钙调神经磷酸酶抑制剂：对T淋巴细胞有选择性抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗效，多用于面颈部和褶皱部位。吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎，他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎，其中儿童建议用0.03%浓度，成人建议用0.1%浓度可与激素联合应用或序贯使用，可用于维持治疗，2~3次/周不良反应：局部烧灼和刺激感，可随着用药次数增多而逐步消失LOGO三、外用抗微生物制剂：较重患者尤其有渗出的皮损，用药以1~2周为宜四、其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等，生理氯化钠溶液、1%~3%硼酸溶液及其他湿敷药物，多塞平乳膏和部分非甾体抗炎药物具有止痒作用（欧美国家不推荐外用抗组胺药）。局部治疗LOGO系统治疗抗组胺药和抗炎症介质药：抗组胺药整体安全性高，但儿童需注意预防中枢神经系统的不良反应，尤其是抽搐系统抗感染药物：对于病情严重（特别是有渗出者）或已证实有继发细菌感染的患者，可短期（1周左右）给予系统抗感染药物，可选用红霉素族类抗菌素，疱疹病毒感染时，可加用相应抗病毒药物。糖皮质激素：原则上尽量不用或少用。对病情严重、其他药物难以控制的患者可短期应用。LOGO系统治疗免疫抑制剂：适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者，以环孢素应用最多，起始剂量2.5~3.5mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超过5mg·kg-1·d-1，病情控制后可渐减少至最小量维持。甲氨蝶呤每周10~15mg，可顿服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50~100mg，可先从小剂量开始。注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应。免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治疗儿童或青少年AD均属于超药物适应证范围，因此要反复评估风险效益比，慎重使用。其他：甘草酸制剂、钙剂和益生菌等。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效的患者。LOGO系统治疗紫外