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能源介质作业许可证单位：编号：介质名称危险特性作业单位监护人作业地点填写人作业内容作业人员姓名作业时间年月日时分至年月日时分相关作业票编号序号主要安全措施确认人签名1.检查使用的工具2.切断介质载体设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁3.介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮4.所有与介质载体设备有联系的阀门、管线加盲板隔离5.作业人员配备相应的防护用品6.作业人员对能源介质危险性的掌握7.清理现场的杂物，保持通道畅通8.作业现场夜间有充足照明9.作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）10.其他补充安全措施11.危险、有害因素识别：作业现场负责人意见签名：车间负责人意见签名：安全部门负责人意见签名：厂领导审批意见签名：完工验收时间：年月日时分验收人签名：